Hiểu danh mục thuốc trong chương trình sức khỏe của bạn

Danh mục thuốc là danh sách các loại thuốc theo toa, cả thuốc gốc và thuốc biệt dược, được chương trình sức khỏe của bạn ưu tiên sử dụng. Chương trình sức khỏe của bạn có thể chỉ thanh toán cho các loại thuốc nằm trong danh sách "ưu tiên" này. Ngoài ra, các chương trình sức khỏe sẽ chỉ thanh toán cho các loại thuốc đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận bán.

Mục đích của danh mục chương trình sức khỏe của bạn là hướng bạn đến những loại thuốc ít tốn kém nhất nhưng đủ hiệu quả để điều trị tình trạng sức khỏe của bạn. Bạn sẽ phải trả nhiều hơn nếu bạn và bác sĩ của bạn chọn một loại thuốc không được liệt kê trong danh mục của chương trình sức khỏe của bạn.

Các chương trình sức khỏe thường yêu cầu bác sĩ kê đơn các loại thuốc có trong danh mục thuốc bất cứ khi nào có thể. Nhiều chương trình sức khỏe xem xét việc bác sĩ có đang sử dụng danh mục chương trình sức khỏe hay không. Nếu không, chương trình sức khỏe có thể trao đổi với bác sĩ và khuyến khích cô ấy sử dụng các loại thuốc trong danh mục thuốc.

Lời khuyên của Tiến sĩ Mike: Nếu bạn không hiểu các quyền lợi thuốc trong chương trình của mình, bạn có thể ngạc nhiên khi phải trả toàn bộ chi phí bán lẻ cho đơn thuốc của mình.

Ai Lựa chọn Thuốc trong Danh mục Thuốc?

Trong hầu hết các chương trình sức khỏe, danh mục thuốc được phát triển bởi một ủy ban dược phẩm và trị liệu bao gồm các dược sĩ và bác sĩ từ các chuyên khoa y tế khác nhau (điều này là bắt buộc đối với bảo hiểm thuốc theo toa trong các chương trình sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ tuân thủ ACA kể từ năm 2017).

Ủy ban xem xét các loại thuốc mới và hiện có và chọn các loại thuốc để đưa vào danh mục của chương trình sức khỏe dựa trên mức độ an toàn và mức độ hoạt động của chúng. Sau đó, ủy ban sẽ lựa chọn các loại thuốc hiệu quả nhất trong mỗi hạng trị liệu. Nhóm trị liệu là một nhóm thuốc điều trị một tình trạng sức khỏe cụ thể hoặc hoạt động theo một cách nhất định. Ví dụ, thuốc kháng sinh được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng.

Theo những cải cách do Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ phải bao gồm ít nhất một loại thuốc từ mọi danh mục và nhóm Dược điển Hoa Kỳ (USP), HOẶC cùng một số lượng thuốc trong mỗi danh mục và hạng USP như kế hoạch chuẩn của tiểu bang, giá nào lớn hơn (chính phủ liên bang duy trì một trang web có thông tin chi tiết về kế hoạch điểm chuẩn ở mỗi tiểu bang).

Thông thường, danh mục thuốc được cập nhật hàng năm, mặc dù nó có thể thay đổi trong suốt năm. Một số thay đổi phụ thuộc vào sự sẵn có của các loại thuốc mới, và một số thay đổi khác xảy ra nếu FDA cho rằng một loại thuốc không an toàn.

Đồng thanh toán là gì?

Khoản đồng thanh toán là phần bạn chia sẻ chi phí của một đơn thuốc khi nó được chỉ định là một số tiền bằng đồng đô la cố định. Ví dụ: nếu chương trình của bạn đài thọ các loại thuốc Bậc 1 với khoản đồng thanh toán 20 đô la và thuốc Bậc 2 với khoản đồng thanh toán 40 đô la, đó là những số tiền bạn sẽ trả khi mua thuốc theo toa và chi phí còn lại do chương trình sức khỏe của bạn thanh toán (sau khi bạn 'đã thanh toán khoản khấu trừ thuốc theo toa của bạn, nếu chương trình của bạn có một khoản khấu trừ).

Đồng bảo hiểm là gì?

Nếu chương trình sức khỏe của bạn sử dụng đồng bảo hiểm để chi trả theo toa (rất phổ biến đối với thuốc ở Bậc 4 trở lên, ngay cả khi thuốc ở bậc thấp hơn được bao trả bằng một khoản đồng thanh toán), điều đó có nghĩa là bạn sẽ phải trả một phần trăm chi phí của thuốc, thay vì một số tiền đồng thanh toán đã định. Vì vậy, nếu một loại thuốc Bậc 4 có giá 1.000 đô la và chương trình của bạn có 30% đồng bảo hiểm cho Bậc 4, điều đó có nghĩa là bạn sẽ chịu trách nhiệm trả 300 đô la chi phí khi mua thuốc theo toa.

Đối với một số tình trạng — chẳng hạn như bệnh đa xơ cứng (MS) — tất cả các loại thuốc hiện có đều được coi là thuốc đặc trị, có nghĩa là chúng thường ở Bậc 4 trở lên và đồng bảo hiểm thường được áp dụng. Kết quả là người được bảo hiểm có thể phải chia sẻ chi phí rất cao, nhưng tổng giới hạn xuất túi mà ACA áp đặt dẫn đến việc chương trình sức khỏe cuối cùng sẽ nhận 100% chi phí, khi thành viên đã đạt đến giới hạn chia sẻ chi phí của mình. trong năm (giới hạn trên đối với chi phí tự trả không áp dụng cho các kế hoạch do ông lớn hoặc đại diện).

Vào năm 2019, số tiền chi trả tối đa cho các phúc lợi sức khỏe thiết yếu trong mạng lưới (bao gồm thuốc theo toa có trong danh mục của chương trình sức khỏe, cũng như tất cả các dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới được bảo hiểm khác mà bệnh nhân nhận được trong năm) là $ 7,900 cho một cá nhân duy nhất. Vào năm 2020, giới hạn trên cho tổng chi phí tự trả là 8.150 đô la. Tuy nhiên, nhiều chương trình y tế có giới hạn tự trả thấp hơn nhiều so với giới hạn trên.

Bậc danh mục là gì?

Thuốc trong danh mục thuốc thường được nhóm thành nhiều bậc và đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm của bạn được xác định bởi bậc áp dụng cho thuốc của bạn. Một danh mục thuốc điển hình bao gồm bốn hoặc năm bậc. Thuốc ở bậc thấp nhất sẽ có mức chia sẻ chi phí thấp nhất, trong khi thuốc ở bậc cao nhất sẽ có mức chia sẻ chi phí cao nhất.

Bậc 1: Đồng thanh toán thấp nhất và thường bao gồm các loại thuốc thông thường.

Bậc 2: Đồng thanh toán cao hơn Bậc 1 và có thể bao gồm thuốc gốc không ưu tiên và / hoặc thuốc biệt dược ưu tiên.

Bậc 3: Có đồng thanh toán thậm chí còn cao hơn và có thể bao gồm các loại thuốc có thương hiệu được ưu tiên hoặc không được ưu tiên.

Bậc 4 và 5: Tùy thuộc vào chương trình, các loại thuốc có chi phí cao nhất của bạn thường sẽ ở Bậc 4 hoặc 5. Chương trình sức khỏe của bạn có thể xếp một loại thuốc vào bậc cao nhất vì nó là thuốc mới và chưa được chứng minh là một giải pháp thay thế tốt hơn hiện có thuốc (mặc dù nó phải được FDA chấp thuận). Hoặc, thuốc có thể ở bậc cao nhất vì có một loại thuốc tương tự ở bậc thấp hơn của danh mục thuốc có thể cung cấp cho bạn cùng một lợi ích với chi phí thấp hơn. Thuốc đặc trị được xếp vào bậc cao nhất. Các loại thuốc ở cấp cao nhất thường được bao trả bằng đồng bảo hiểm thay vì đồng thanh toán, vì vậy chi phí tự trả của bạn ở cấp này có thể khá cao cho đến khi bạn đạt được số tiền xuất túi tối đa trong năm của chương trình.

Đối với một số loại thuốc này, chương trình sức khỏe của bạn có thể đã thương lượng với một công ty dược phẩm để có được mức giá thấp hơn. Đổi lại, chương trình sức khỏe của bạn chỉ định thuốc là "thuốc ưu tiên" và do đó cung cấp thuốc ở cấp thấp hơn, dẫn đến chia sẻ chi phí thấp hơn cho bạn.

Chương trình sức khỏe của bạn cũng có thể cung cấp cho bạn danh sách các loại thuốc không được đài thọ và bạn phải trả toàn bộ giá bán lẻ. Danh sách này có thể bao gồm thuốc thử nghiệm, thuốc không kê đơn và cái gọi là thuốc điều trị lối sống, chẳng hạn như thuốc dùng để điều trị rối loạn cương dương hoặc giảm cân. Nhưng các chương trình sức khỏe khác bao trả một số loại thuốc này; Không có một kích cỡ phù hợp cho tất cả khi nói đến công thức thuốc.

Công thức có bất kỳ hạn chế nào không?

Hầu hết các công thức của chương trình sức khỏe đều có các quy trình để hạn chế hoặc hạn chế một số loại thuốc nhất định. Điều này được thực hiện để khuyến khích bác sĩ của bạn sử dụng một số loại thuốc phù hợp, cũng như để tiết kiệm tiền bằng cách ngăn ngừa việc lạm dụng thuốc. Một số hạn chế phổ biến bao gồm:

Cho phép Trước: một quy trình mà bác sĩ của bạn phải được chương trình sức khỏe của bạn chấp thuận cho bạn để được đài thọ cho một loại thuốc trong danh mục thuốc. Thông thường, đây là những loại thuốc có thể có vấn đề về an toàn, có khả năng sử dụng không phù hợp cao hoặc có các lựa chọn thay thế có giá thấp hơn trong danh mục thuốc.

Liều lượng chăm sóc chất lượng: một quy trình trong đó chương trình sức khỏe của bạn kiểm tra các loại thuốc theo toa trước khi chúng được mua để đảm bảo rằng số lượng và liều lượng phù hợp với các khuyến nghị của FDA

Trị liệu theo từng bước: một quy trình trong đó chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu bạn thử một loại thuốc nhất định để điều trị tình trạng sức khỏe của bạn trước khi sử dụng một loại thuốc khác cho tình trạng đó. Thông thường, loại thuốc đầu tiên ít tốn kém hơn.

Có ngoại lệ cho các quy tắc này không?

Chương trình sức khỏe của bạn có thể sẵn sàng tạo ngoại lệ cho một số trường hợp:

• Bạn yêu cầu chương trình đài thọ một loại thuốc không có trong danh mục thuốc.
• Bạn yêu cầu chương trình từ bỏ các giới hạn hoặc giới hạn bảo hiểm đối với thuốc của bạn.
• Bạn yêu cầu chương trình cung cấp thuốc với một khoản đồng thanh toán hợp lý hơn.

Nói chung, chương trình sức khỏe của bạn sẽ xem xét những trường hợp ngoại lệ này nếu việc họ không bao gồm thuốc của bạn sẽ khiến bạn sử dụng một loại thuốc kém hiệu quả hơn hoặc khiến bạn gặp phải một sự kiện y tế có hại.

Nếu yêu cầu ngoại lệ của bạn bị từ chối, bạn có quyền khiếu nại quyết định đó. Tất cả các chương trình sức khỏe đều có quy trình kháng cáo, có thể bao gồm những người công bằng không được chương trình tuyển dụng (ACA yêu cầu công ty bảo hiểm phải có cả và các quy trình kháng nghị bên ngoài). Hơn nữa, nếu kháng nghị của bạn bị từ chối, bạn vẫn có thể chọn để bác sĩ kê đơn thuốc, nhưng bạn sẽ chịu trách nhiệm thanh toán toàn bộ chi phí thuốc.

Một số lời khuyên từ Tiến sĩ Mike

Dưới đây là một số lời khuyên từ Tiến sĩ Mike

Biết danh mục chương trình sức khỏe của bạn

Tất cả các chương trình sức khỏe đều có các công thức khác nhau, và điều quan trọng là bạn phải hiểu danh mục chương trình của mình. Khi bạn đăng ký, bạn sẽ nhận được một tập tài liệu mô tả danh mục thuốc và liệt kê tất cả các loại thuốc đã được phê duyệt, cùng với giải thích về các khoản đồng thanh toán và / hoặc đồng bảo hiểm theo bậc. Bạn cũng có thể truy cập trực tuyến danh mục chương trình của mình. Nếu bạn chưa nhận được danh mục thuốc, hãy gọi số dịch vụ khách hàng trên thẻ thuốc của bạn để yêu cầu.

Nói chuyện với bác sĩ của bạn

Nếu bạn cần đơn thuốc, hãy nói chuyện với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn về việc kê đơn thuốc gốc hoặc thuốc biệt dược ưu tiên nếu nó phù hợp với tình trạng sức khỏe của bạn. Nếu cần dùng loại thuốc đắt tiền hơn, hãy đảm bảo rằng bác sĩ của bạn đã quen thuộc với danh mục chương trình sức khỏe của bạn, để kê đơn thuốc được đài thọ nếu có thể.

Chọn chương trình sức khỏe của bạn một cách khôn ngoan

Nếu bạn có sự lựa chọn của các chương trình sức khỏe và cần dùng thuốc cho bệnh mãn tính, bạn nên xem xét các công thức khác nhau và chọn một chương trình bao gồm các loại thuốc của bạn. Nhưng nếu bạn dùng nhiều loại thuốc, bạn có thể thấy rằng không chương trình sức khỏe nào có sẵn có công thức bao gồm tất cả các loại thuốc của bạn. Trong trường hợp đó, bạn sẽ muốn kiểm tra xem chương trình sức khỏe nào chi trả cho những loại thuốc đắt tiền nhất của bạn, với sự hiểu biết rằng sự đánh đổi có thể phải trả bằng giá đầy đủ cho những loại thuốc ít tốn kém hơn. Một lần nữa, đây là một tình huống khi bạn có thể nói chuyện với bác sĩ của mình để xem liệu có loại thuốc khác trong danh mục thuốc và có thể được thay thế cho loại thuốc bạn hiện đang dùng hay không.