Danh sách chỉ dành cho bệnh nhân nội trú: Cách Medicare thanh toán cho ca phẫu thuật của bạn

Phẫu thuật không hề rẻ và bạn sẽ muốn biết (hoặc nếu) Medicare sẽ thanh toán như thế nào trước khi bạn chịu chi. Nói một cách đơn giản, Medicare sẽ đài thọ cho cuộc phẫu thuật của bạn theo Phần A hoặc Phần B. Phần sau có thể khiến bạn phải trả thêm hàng ngàn chi phí tự trả.

Chuẩn bị cho phẫu thuật

Có một số điều bạn cần phải suy nghĩ trước khi phẫu thuật. Điều đầu tiên, tất nhiên, là liệu thủ tục có cần thiết hay không hoặc liệu có các phương pháp điều trị thay thế khác hay không. Sau đó là hậu cần về cách thức và địa điểm phẫu thuật của bạn sẽ được thực hiện. Cuối cùng, bảo hiểm sẽ trả bao nhiêu cho hóa đơn? Bạn không nên trải qua bất kỳ phẫu thuật hoặc thủ thuật tự chọn nào mà không giải quyết trước những vấn đề này.

Giống như hầu hết mọi thứ dưới sự bảo trợ của Medicare, không phải mọi thứ đều có màu đen và trắng. Ít người biết rằng Trung tâm Medicare và Medicaid (CMS) đã thiết lập một danh sách các phẫu thuật sẽ được Medicare Phần A. Chi trả. Các phẫu thuật khác, miễn là không có biến chứng và người được phẫu thuật không mắc các bệnh mãn tính đáng kể khiến họ có nguy cơ cao bị biến chứng, mặc định là Medicare Phần B. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến số tiền bạn sẽ trả mà còn ảnh hưởng đến nơi có thể thực hiện phẫu thuật của bạn.

Danh sách Phẫu thuật Chỉ dành cho Bệnh nhân Nội trú của Medicare

Hàng năm CMS phát hành danh sách phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú được cập nhật. Các phẫu thuật trong danh sách này không được lựa chọn tùy tiện. Do sự phức tạp của thủ thuật, nguy cơ biến chứng, yêu cầu theo dõi hậu phẫu và dự đoán thời gian phục hồi kéo dài, CMS hiểu rằng những ca phẫu thuật này đòi hỏi mức độ chăm sóc cao. Nhiều người trong số này là phẫu thuật và thủ thuật tim mạch.

Ví dụ về phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú bao gồm:

• Ghép bắc cầu động mạch vành (CABG)
• Phẫu thuật cắt bỏ dạ dày cho bệnh béo phì
• Sửa van tim hoặc thay van
• Cắt bỏ một phần (cắt bỏ một phần ruột kết)

Bạn có thể ngạc nhiên khi biết rằng rất ít thủ thuật cột sống có trong danh sách. Trên thực tế, hầu hết các loại hợp nhất và dị dạng cột sống, không chỉ dành cho bệnh nhân nội trú. Các thủ tục thông thường khác đã từng có trong danh sách nhưng sau đó đã bị loại bỏ. Kể từ năm 2018, thay thế toàn bộ khớp gối, tức là phẫu thuật chỉnh hình khớp gối toàn bộ, không còn được bao gồm trong Phần A. Thay toàn bộ khớp háng đã được đưa ra khỏi danh sách vào năm 2020. Chúng hiện được coi là quy trình của Phần B.

Vì sự an toàn của người thụ hưởng Medicare, các ca phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú phải được thực hiện trong bệnh viện. Medicare Phần A đài thọ phần lớn chi phí phẫu thuật và bạn sẽ phải trả khoản khấu trừ $ 1,484 vào năm 2021 cùng với 20% phí bác sĩ.

Các cuộc phẫu thuật được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật cấp cứu

Các phẫu thuật trong danh sách chỉ dành cho bệnh nhân nội trú không được thực hiện tại Trung tâm Phẫu thuật Cấp cứu (ASC). Trên thực tế, CMS công bố một danh sách cụ thể các ca phẫu thuật ngoại trú có thể được thực hiện tại ASC. Danh sách này được gọi là Phụ lục AA.

Theo định nghĩa, ASC là một cơ sở y tế ngoại trú, nơi phẫu thuật được thực hiện. Nó có thể được liên kết hoặc không với một bệnh viện. Bạn cũng có thể nghe ASC được gọi là trung tâm phẫu thuật trong ngày.

Theo hướng dẫn của CMS, “các mã phẫu thuật được bao gồm trong danh sách ASC của các thủ tục phẫu thuật được chi trả là những mã đã được xác định là không gây rủi ro an toàn đáng kể cho người thụ hưởng Medicare khi được cung cấp trong ASC và không yêu cầu giám sát y tế tích cực tại nửa đêm của ngày mà quy trình phẫu thuật được thực hiện (nghỉ qua đêm). ” Nói một cách đơn giản, những ca phẫu thuật này có rủi ro thấp và dự kiến ​​sẽ không cần chăm sóc và theo dõi quá 24 giờ.

Ví dụ về các thủ tục có thể được thực hiện trong ACS bao gồm:

• Loại bỏ đục thủy tinh thể
• Nội soi đại tràng có hoặc không có sinh thiết
• Tiêm ngoài màng cứng để giảm đau lưng
• Sinh thiết tuyến tiền liệt
• Liệu pháp sóng xung kích cho sỏi thận

Những phẫu thuật này sẽ được Medicare Phần B. đài thọ.Bạn sẽ phải trả 20% đồng bảo hiểm cho tất cả các khía cạnh chăm sóc của bạn từ gây mê đến liệu pháp IV, vật tư y tế cho đến thuốc men trong phòng, và tất nhiên là cả phẫu thuật. Trừ khi những chi phí đó được ASC gộp lại (và ngay cả khi có), bạn sẽ dễ dàng nhận thấy rằng bạn sẽ chi tiêu nhiều hơn số tiền được khấu trừ của Phần A.

Danh sách phẫu thuật CMS và an toàn cho bệnh nhân

Danh mục phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú không chỉ có thanh toán; nó cũng là về sự an toàn.

Nhân viên trong bệnh viện rất khác so với trong ASC. Trong khi một bệnh viện có nguồn lực hoạt động 24 giờ, một ASC có thể cắt giảm nhân viên trong đêm. Hầu hết các ASC sẽ không có bác sĩ tại chỗ sau giờ làm việc.

Nếu có sự cố phức tạp xảy ra sau nhiều giờ, không chắc ASC sẽ có sẵn nguồn lực và nhân sự thích hợp để quản lý nó. Điều này có thể cần chuyển bệnh nhân đến bệnh viện gần đó. Vì dịch vụ chăm sóc trong ASC được giới hạn trong thời gian lưu trú 24 giờ, nếu bệnh nhân cần thêm thời gian để hồi phục, bệnh nhân cũng sẽ cần được chuyển đến bệnh viện.

Vì những lý do này, tất cả các thủ tục trong danh sách Chỉ dành cho Bệnh nhân Nội trú phải được thực hiện tại bệnh viện. Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa là các phẫu thuật khác sẽ không được thực hiện trong bệnh viện. Nếu một cuộc phẫu thuật không nằm trong danh sách chỉ dành cho bệnh nhân nội trú và không nằm trong phụ lục AA, nó cũng phải được thực hiện trong bệnh viện.

So sánh Medicare Truyền thống với Medicare Advantage

Medicare truyền thống (Phần A và Phần B) và Medicare Advantage (Phần C) tuân theo các quy tắc khác nhau. Trong khi Medicare truyền thống tuân theo tất cả các hướng dẫn thanh toán được mô tả ở trên, các chương trình Medicare Advantage không bắt buộc phải làm như vậy. Họ có thể chọn thanh toán cho các ca phẫu thuật với tư cách là bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú, tức là trả nhiều hơn hoặc ít hơn, bất kể họ có nằm trong danh sách Chỉ dành cho Bệnh nhân Nội trú hay không. Điều này có thể gây khó khăn về tài chính cho bạn.

Bất kể loại chương trình Medicare nào bạn có, một cuộc phẫu thuật trong danh sách Chỉ dành cho Bệnh nhân Nội trú phải được thực hiện tại bệnh viện.

Có thể có lợi ích khi có một chương trình Medicare Advantage. Cân nhắc chăm sóc phục hồi chức năng sau phẫu thuật của bạn. Để được Medicare truyền thống thanh toán cho thời gian lưu trú tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn, bạn cần phải nhập viện ít nhất ba ngày liên tục với tư cách là bệnh nhân nội trú. Các chương trình Medicare Advantage có tùy chọn từ bỏ quy tắc ba ngày. Điều này có thể giúp bạn tiết kiệm đáng kể chi phí phục hồi chức năng nếu thời gian nằm viện của bạn ngắn hơn.

Một lời từ rất tốt

Medicare không điều trị tất cả các ca phẫu thuật như nhau. Danh sách phẫu thuật chỉ dành cho bệnh nhân nội trú được CMS phát hành hàng năm. Các thủ tục này được tự động chấp thuận cho bảo hiểm Phần A và phải được thực hiện tại bệnh viện. Tất cả các phẫu thuật khác, miễn là không có biến chứng, đều được Phần B. chi trả.

CMS cũng phát hành Phụ lục AA hàng năm quy định những thủ tục nào dành cho bệnh nhân ngoại trú (tức là không chỉ dành cho bệnh nhân nội trú) có thể được thực hiện tại các Trung tâm phẫu thuật cấp cứu. Tất cả các phẫu thuật ngoại trú còn lại phải được thực hiện trong bệnh viện cho bất kỳ ai sử dụng Medicare.

Tìm hiểu trước về nhóm quy trình của bạn để bạn có thể lập kế hoạch tốt hơn cho nó và tránh thêm căng thẳng.