Bảo hiểm sức khỏe bồi thường cố định là một loại chính sách trả cho người được bảo hiểm một khoản tiền nhất định dựa trên dịch vụ y tế mà người đó nhận được, bất kể chi phí chăm sóc thực tế. Chương trình có thể trả một số tiền cố định dựa trên một loại dịch vụ cụ thể được cung cấp, hoặc trả một số tiền cố định dựa trên khoảng thời gian mà dịch vụ được cung cấp; một số kế hoạch bồi thường cố định sử dụng cả hai cách tiếp cận, tùy thuộc vào hoàn cảnh.
Hình ảnh FG Trade / GettyCác kế hoạch bồi thường cố định có thể bao gồm mạng lưới nhà cung cấp — điều này có nghĩa là người được bảo hiểm trả ít hơn nếu họ sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới. Tuy nhiên, số tiền mặt thực tế mà chương trình bảo hiểm chi trả là như nhau bất kể người được bảo hiểm sử dụng nhà cung cấp dịch vụ y tế nào.
Các kế hoạch bồi thường cố định không phổ biến ở Hoa Kỳ như trước đây. Các kế hoạch này đã không còn được ưa chuộng khi chi phí chăm sóc sức khỏe tăng lên và các công ty bảo hiểm tập trung vào việc quản lý chi phí bằng các thỏa thuận mạng lưới mà họ đã tạo ra với các nhà cung cấp dịch vụ y tế.
Các kế hoạch bồi thường cố định hiện nay thường được bán trên thị trường để phục vụ như là bảo hiểm bổ sung cho những người có bảo hiểm y tế chính toàn diện, nhưng với chi phí tự trả khá cao.
Một số người chọn chỉ dựa vào bảo hiểm bồi thường cố định. Điều này giúp tiết kiệm tiền ban đầu vì tổng phí bảo hiểm thấp hơn. Tuy nhiên, nó có thể dẫn đến chi phí tự trả rất đáng kể nếu bệnh nhân gặp phải nhu cầu y tế nghiêm trọng.
Điều khoản sử dụng
Theo định nghĩa, các kế hoạch bồi thường cố định không giới hạn chi phí tự trả của bệnh nhân, vì số tiền bảo hiểm sẽ trả được xác định trước (dựa trên các điều khoản của chính sách) và dựa trên các yếu tố như số ngày người đó nhập viện, số lần khám bác sĩ, số ca phẫu thuật, v.v. Tổng hóa đơn không được xem xét bởi một kế hoạch bồi thường cố định.
Do đó, các kế hoạch bồi thường cố định không tuân thủ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) vì ACA yêu cầu tất cả các kế hoạch y tế tuân thủ phải giới hạn chi phí tự trả cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu. Vào năm 2021, số tiền tự trả cao nhất giới hạn mà một kế hoạch tuân thủ ACA có thể có là 8.550 đô la cho một cá nhân và 17.100 đô la cho một gia đình. Nhưng đây chỉ là một phần lý do khiến các kế hoạch bồi thường cố định không tuân thủ ACA.
Các kế hoạch bồi thường cố định không phải bao gồm tất cả các lợi ích sức khỏe thiết yếu, họ sử dụng bảo lãnh y tế và không được đảm bảo-vấn đề và họ có thể giới hạn tổng số tiền họ sẽ trả trong các phúc lợi hàng năm hoặc trọn đời — trên thực tế, giới hạn tổng lợi ích là một phần không thể thiếu trong việc thiết kế một kế hoạch bồi thường cố định.
Quy định ACA
Trong hầu hết các trường hợp, tất cả các gói mới được bán có ngày có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở lên bắt buộc phải tuân thủ ACA. Tuy nhiên, các quy định của ACA không áp dụng cho các gói được coi là "lợi ích ngoại trừ". Một số quy định của ACA cũng không áp dụng cho các gói tổng thể hoặc tổng thể — nhưng các gói này không thể được bán cho khách hàng mới nữa, trong khi các gói bồi thường cố định thì có thể.
Các quyền lợi được miễn là các kế hoạch được miễn trừ cụ thể theo quy định của ACA. Phần lớn, đây là những kế hoạch không được thiết kế để phục vụ như một phạm vi bảo hiểm độc lập. Chúng bao gồm những thứ như bảo hiểm nha khoa và thị lực (mặc dù bảo hiểm nha khoa cho trẻ em tuân theo quy định của ACA), kế hoạch bệnh hiểm nghèo, bổ sung tai nạn, kế hoạch sức khỏe ngắn hạn và kế hoạch bồi thường cố định.
Vào năm 2014, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh đã ban hành quy định cấm bán các kế hoạch bồi thường cố định cho những người không có bảo hiểm khác cung cấp bảo hiểm thiết yếu tối thiểu. Bộ cũng đưa ra yêu cầu rằng các kế hoạch này phải được bán với một nhãn cảnh báo thông báo cho những người nộp đơn rằng chương trình không nên được coi là một sự thay thế thích hợp cho bảo hiểm y tế y tế chính. Nhưng một vụ kiện sau đó dẫn đến việc loại bỏ lệnh cấm bán các kế hoạch bồi thường cố định cho những người không có bảo hiểm khác.
Mặc dù các kế hoạch bồi thường cố định vẫn phải bao gồm thông báo lưu ý rằng bảo hiểm không phù hợp để dùng làm bảo hiểm sức khỏe duy nhất của một người, nhưng các công ty bảo hiểm không bị cấm bán bảo hiểm bồi thường cố định cho người không có bảo hiểm y tế khác.
Tuy nhiên, người tiêu dùng nên đặc biệt cảnh giác với cách tiếp cận này. Chi phí y tế thực tế có thể cao hơn nhiều so với số tiền mà một chương trình bồi thường cố định sẽ trả, khiến bệnh nhân phải chịu trách nhiệm về các chi phí tự trả khổng lồ.
Mức độ bảo hiểm tối thiểu cần thiết
Vì các kế hoạch bồi thường cố định được coi là các quyền lợi ngoại trừ, chúng không được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu. Nói rõ hơn, các kế hoạch không nhất thiết phải tuân thủ hoàn toàn ACA để cung cấp mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu — các kế hoạch tổng thể và tổng thể không hoàn toàn tuân thủ ACA, và chúng được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu. Tuy nhiên, các quyền lợi được ngoại trừ , không bao giờ được coi là phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu.
Từ năm 2014 đến cuối năm 2018, những người không có bảo hiểm thiết yếu tối thiểu phải chịu hình phạt ủy quyền cá nhân của ACA, trừ khi họ đủ điều kiện để được miễn trừ. Những người chỉ dựa vào một kế hoạch bồi thường cố định (không có chính sách khác được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu) có thể nhận thấy rằng họ nợ IRS một khoản tiền phạt.
Tuy nhiên, hình phạt ủy nhiệm cá nhân không còn được áp dụng nữa, vì nó đã bị Quốc hội loại bỏ kể từ năm 2019. Những người không được bảo hiểm trong năm 2019 trở về sau — hoặc chỉ được bảo hiểm bởi một quyền lợi ngoại trừ không cung cấp mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu — không còn bị phạt nữa, trừ khi họ ở trong một tiểu bang có nhiệm vụ cá nhân của riêng mình.
Thanh toán hóa đơn y tế của bạn
Có rất nhiều kế hoạch bồi thường cố định trên thị trường và lợi ích của chúng khác nhau đáng kể về mức độ chi trả. Mối quan tâm lớn nhất với các kế hoạch bồi thường cố định là họ không giới hạn chi phí tự trả và số tiền họ trả dựa trên biểu phí của họ, không dựa trên chi phí chăm sóc thực tế mà bệnh nhân nhận được.
Người ta thường thấy các kế hoạch bồi thường cố định sẽ trả từ 1.000 đô la đến 5.000 đô la mỗi ngày cho một lần nhập viện nội trú, vài trăm đô la cho chăm sóc tại phòng cấp cứu, lên đến vài nghìn đô la cho phẫu thuật và có thể 100 đô la cho mỗi lần khám bác sĩ khi bệnh nhân nằm viện. Những điều này nghe có vẻ là một số tiền kha khá cho đến khi bạn nhận ra rằng hóa đơn viện phí có thể cao đến mức nào, bất kể chuyến thăm khám ngắn ngủi như thế nào.
Ví dụ: giả sử một người có chương trình bồi thường cố định cao cấp, với quyền lợi nằm viện 5.000 đô la mỗi ngày và quyền lợi phẫu thuật 10.000 đô la. Nếu một ca gãy chân nặng dẫn đến phải nằm viện và phẫu thuật trong thời gian ngắn và tổng hóa đơn y tế là 70.000 đô la, thì số tiền mà kế hoạch bồi thường cố định sẽ phải trả là không nhiều. Một phần của vấn đề là mọi người thường không biết hóa đơn y tế cao như thế nào khi họ không được bảo hiểm chi trả chi phí tự trả của bệnh nhân.
Bảo hiểm bổ sung
Chỉ dựa vào một kế hoạch bồi thường cố định có thể là một công thức dẫn đến thảm họa tài chính, do sự chênh lệch giữa số tiền viện phí và số tiền mà chương trình thanh toán. Tuy nhiên, các kế hoạch bồi thường cố định có thể đóng vai trò bổ sung tuyệt vời cho một chương trình y tế lớn có chi phí tự trả khá cao.
Nếu bạn có một chương trình y tế lớn tuân thủ ACA, chi phí tự trả của bạn cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới có thể lên tới 8.550 đô la vào năm 2021 (và chi phí tự trả có thể cao hơn đối với các chương trình tự khám và chữa bệnh). Điều đó chắc chắn tốt hơn so với việc phải trả 70.000 đô la cho một ca gãy xương, nhưng đó cũng là số tiền mà hầu hết người Mỹ không có sẵn để thanh toán hóa đơn bệnh viện.
Một kế hoạch bồi thường cố định có thể giúp trang trải một phần hoặc tất cả chi phí tự trả đó, tùy thuộc vào điều gì đã kích hoạt yêu cầu y tế ngay từ đầu.
Một bệnh nhân ở trong bệnh viện vài ngày có thể thấy rằng kế hoạch bồi thường cố định của họ trả cho họ đủ để trang trải toàn bộ chi phí tự trả của họ. Mặt khác, một bệnh nhân kết thúc trong phòng cấp cứu và có thể dành một đêm trong bệnh viện có thể chỉ nhận đủ từ kế hoạch bồi thường cố định của họ để trang trải một phần nhỏ chi phí tự trả, tùy thuộc vào các điều khoản của phạm vi bảo hiểm.
Một lời từ rất tốt
Điều quan trọng nhất cần hiểu về các kế hoạch bồi thường cố định là mặc dù chúng có thể khá hữu ích để bù đắp các chi phí tự trả và giúp trang trải các chi phí khác nhau khi bạn bị ốm, nhưng chúng không phải là các kế hoạch bảo hiểm y tế thực sự. Dựa vào một kế hoạch bồi thường cố định vì nguồn bảo hiểm duy nhất của bạn không được khuyến khích, vì cuối cùng bạn vẫn có thể nợ hàng chục hoặc thậm chí hàng trăm nghìn đô la cho dịch vụ chăm sóc y tế của mình nếu bạn bị bệnh hoặc chấn thương nghiêm trọng và bạn không có bệnh lý chính phủ sóng.
Chính xác thì Bảo hiểm Y tế Bổ sung là gì?
