Hình ảnh Frank và Helena / Getty
Medicare và nhiều công ty bảo hiểm y tế thanh toán cho các bệnh viện bằng DRGs, hoặc các nhóm liên quan đến chẩn đoán. Điều này có nghĩa là bệnh viện được thanh toán dựa trên chẩn đoán và tiên lượng của bệnh nhân đã nhập viện, thay vì dựa trên những gì họ thực sự dành để chăm sóc cho bệnh nhân nhập viện.
Hình ảnh Frank và Helena / GettyNếu một bệnh viện có thể điều trị cho một bệnh nhân trong khi chi ít tiền hơn so với khoản thanh toán DRG cho bệnh đó, bệnh viện sẽ thu được lợi nhuận. Nếu trong khi điều trị cho bệnh nhân nhập viện, bệnh viện chi nhiều tiền hơn số tiền thanh toán DRG, bệnh viện sẽ mất tiền cho lần nhập viện của bệnh nhân đó. Điều này có nghĩa là để kiểm soát chi phí chăm sóc sức khỏe bằng cách khuyến khích chăm sóc hiệu quả bệnh nhân nằm viện.
Tại sao bạn nên quan tâm Làm thế nào một DRG được xác định
Nếu bạn là bệnh nhân, việc hiểu những kiến thức cơ bản về những yếu tố nào ảnh hưởng đến việc chỉ định DRG có thể giúp bạn hiểu rõ hơn về hóa đơn viện phí của mình, công ty bảo hiểm y tế hoặc Medicare của bạn đang thanh toán cho khoản tiền nào hoặc tại sao bạn được chỉ định một DRG cụ thể.
Nếu bạn là bác sĩ chứ không phải bệnh nhân, việc hiểu quy trình chỉ định DRG có thể giúp bạn hiểu cách tài liệu của bạn trong hồ sơ bệnh án tác động đến DRG và những gì Medicare sẽ hoàn trả cho một lần nhập viện của một bệnh nhân nhất định. Nó cũng sẽ giúp bạn hiểu lý do tại sao các lập trình viên và nhân viên tuân thủ hỏi bạn những câu hỏi mà họ yêu cầu.
Các bước xác định DRG
Đây là bản tóm tắt đơn giản hóa các bước cơ bản mà người lập trình của bệnh viện sử dụng để xác định DRG của một bệnh nhân nhập viện. Đây không phải làchính xáccách người lập trình làm điều đó; trong thế giới thực, các lập trình viên có rất nhiều sự trợ giúp từ phần mềm.
- Xác định chẩn đoán chính cho việc nhập viện của bệnh nhân.
- Xác định xem có phẫu thuật hay không.
- Xác định xem có bất kỳ chẩn đoán phụ nào được coi là bệnh đi kèm hoặc có thể gây ra biến chứng hay không. Tình trạng bệnh đi kèm là một vấn đề y tế bổ sung xảy ra cùng lúc với vấn đề y tế chính. Nó có thể là một vấn đề liên quan, hoặc hoàn toàn không liên quan.
DRG cũng sẽ phản ánh các sắc thái khác nhau liên quan đến nhu cầu chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân, bao gồm mức độ nghiêm trọng của tình trạng, tiên lượng, mức độ khó khăn hoặc chuyên sâu của việc điều trị và các nguồn lực cần thiết để điều trị cho bệnh nhân.
Một ví dụ
Giả sử bà Gomez lớn tuổi đến bệnh viện với một cái cổ xương đùi bị gãy, thường được gọi là gãy xương hông. Cô ấy yêu cầu phẫu thuật và trải qua một cuộc thay toàn bộ khớp háng. Trong khi cô ấy đang hồi phục sau cuộc phẫu thuật hông của mình, bệnh tim mãn tính của cô ấy bùng phát và cô ấy bị suy tim sung huyết tâm thu cấp tính. Cuối cùng, các bác sĩ của cô ấy đã kiểm soát được tình trạng suy tim của bà Gomez, bà ấy đang hồi phục tốt và được xuất viện đến cơ sở phục hồi chức năng nội trú để điều trị vật lý trị liệu chuyên sâu trước khi trở về nhà.
Chẩn đoán chính của bà Gomez là gãy cổ xương đùi. Quy trình phẫu thuật của cô ấy liên quan đến chẩn đoán chính của cô ấy và là một ca thay toàn bộ khớp háng. Ngoài ra, cô ấy có một tình trạng bệnh đi kèm chính: suy tim sung huyết tâm thu cấp tính.
Khi người lập trình cắm tất cả thông tin này vào phần mềm, phần mềm sẽ tạo ra một DRG là 469, có tên là “Thay thế chung chính hoặc gắn lại mức độ cực đoan thấp hơn với MCC.” "MCC" là viết tắt của "biến chứng lớn hoặc bệnh đi kèm" và nó được áp dụng trong trường hợp này vì các vấn đề tim mạch mà bà Gomez đã trải qua trong thời gian nằm viện.
Thông tin thêm về Bước 1: Chẩn đoán chính
Phần quan trọng nhất của việc chỉ định DRG là nhận được chẩn đoán chính xác. Điều này tưởng chừng đơn giản nhưng có thể khó khăn, đặc biệt là khi một bệnh nhân có nhiều vấn đề y tế khác nhau xảy ra cùng một lúc. Theo Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS), “Chẩn đoán chính là tình trạng được thiết lập sau khi nghiên cứu để chịu trách nhiệm chính cho việc nhập học.”
Chẩn đoán chính phải là một vấn đề đã có khi bạn nhập viện; nó không thể là thứ phát triển sau khi bạn nhập học. Điều này có thể phức tạp vì đôi khi bác sĩ của bạnkhông biết điều gì thực sự saivới bạn khi bạn nhập viện. Ví dụ: có thể bạn nhập viện vì đau bụng nhưng bác sĩ không biết nguyên nhân gây ra cơn đau. Cô ấy phải mất một chút thời gian để xác định rằng bạn bị ung thư ruột kết và ung thư ruột kết là nguyên nhân gây ra cơn đau của bạn. Vì ung thư ruột kết đã xuất hiện khi nhập viện, mặc dù bác sĩ không biết điều gì gây ra cơn đau khi bạn nhập viện, ung thư ruột kết có thể được chỉ định là chẩn đoán chính của bạn.
Thông tin thêm về Bước 2: Quy trình phẫu thuật
Mặc dù điều này có vẻ chặt chẽ và khô khan, giống như hầu hết những điều về bảo hiểm y tế và Medicare, nhưng không phải vậy. Có một số quy tắc xác định xem liệu một thủ tục phẫu thuật có ảnh hưởng đến DRG hay không và như thế nào.
Trước tiên, Medicare định nghĩa những gì được coi là một thủ tục phẫu thuật cho mục đích chỉ định một DRG và những gì không được coi là một thủ tục phẫu thuật. Một số điều có vẻ giống như thủ tục phẫu thuật đối với bệnh nhân thực hiện thủ tục này không thực sự được coi là quy trình phẫu thuật khi chỉ định DRG của bạn.
Thứ hai, điều quan trọng là phải biết liệu quy trình phẫu thuật được đề cập có thuộc cùng loại chẩn đoán chính với chẩn đoán chính hay không. Mỗi chẩn đoán chính là một phần của một loại chẩn đoán chính, gần như dựa trên các hệ thống cơ thể. Nếu Medicare coi quy trình phẫu thuật của bạn nằm trong cùng loại chẩn đoán chính với chẩn đoán chính của bạn, thì DRG của bạn sẽ khác so với nếu Medicare coi quy trình phẫu thuật của bạn không liên quan đến chẩn đoán chính của bạn. Trong ví dụ trên với bà Gomez, Medicare coi phẫu thuật thay khớp háng và phần xương hông bị gãy nằm trong cùng một phân loại chẩn đoán chính.
Thông tin thêm về Bước 3: Các điều kiện và biến chứng đi kèm
Vì nó sử dụng nhiều nguồn lực hơn và có thể tốn nhiều chi phí hơn để chăm sóc cho một bệnh nhân như bà Gomez, người bị gãy xương hông và suy tim sung huyết cấp tính hơn là chăm sóc cho một bệnh nhân bị gãy xương hông và không có vấn đề gì khác, nhiều DRG thực hiện điều này vào tài khoản.
Bệnh đi kèm là tình trạng tồn tại trước khi nhập viện và biến chứng là bất kỳ tình trạng nào xảy ra sau khi nhập viện, không nhất thiết là biến chứng của việc chăm sóc. - các tình trạng bệnh kèm theo như đợt bùng phát cấp tính của COPD mãn tính. Điều này là do các tình trạng bệnh đi kèm chính đòi hỏi nhiều nguồn lực hơn để điều trị hơn là các tình trạng bệnh đi kèm không quá nghiêm trọng. Trong những trường hợp như thế này, có thể có ba DRG khác nhau, được gọi là bộ ba DRG:
- DRG trả tiền thấp hơn cho chẩn đoán chính mà không có bất kỳ bệnh lý hoặc biến chứng đi kèm nào.
- DRG được thanh toán trung bình cho chẩn đoán chính với một tình trạng bệnh đi kèm không quá nghiêm trọng. Đây được gọi là DRG với CC hoặc một tình trạng bệnh đi kèm.
- DRG trả tiền cao hơn cho chẩn đoán chính với một tình trạng bệnh đi kèm chính, được gọi là DRG với MCC hoặc tình trạng bệnh đi kèm chính.
Nếu bạn là bác sĩ nhận được câu hỏi từ người lập trình hoặc bộ phận tuân thủ, nhiều câu hỏi trong số này sẽ nhằm xác định xem bệnh nhân có được điều trị CC hoặc MCC trong thời gian nằm viện của họ ngoài việc điều trị cho hiệu trưởng hay không. chẩn đoán.
Nếu bạn là một bệnh nhân đang xem hóa đơn hoặc giải thích về quyền lợi và công ty bảo hiểm y tế của bạn thanh toán cho các lần nhập viện dựa trên hệ thống thanh toán DRG, bạn sẽ thấy điều này được phản ánh trong tiêu đề DRG mà bạn được chỉ định. Tiêu đề DRG bao gồm "với MCC" hoặc "với CC" có nghĩa là, ngoài việc điều trị chẩn đoán chính mà bạn đã nhập viện, bệnh viện cũng sử dụng các nguồn lực của mình để điều trị một tình trạng bệnh đi kèm trong thời gian bạn nhập viện. Tình trạng bệnh đi kèm có thể làm tăng nguồn lực mà bệnh viện phải sử dụng để điều trị cho bạn, đó là lý do tại sao bệnh viện được trả nhiều hơn những gì họ sẽ nhận được nếu bạn chỉ có một chẩn đoán duy nhất và không có bệnh lý đi kèm.
