Phê duyệt trước xảy ra khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn đồng ý rằng dịch vụ y tế bạn sẽ có là cần thiết về mặt y tế và được bao trả theo các điều khoản trong chính sách của bạn.
Hình ảnh Adam Berry / Stringer / GettyNhưng phê duyệt trước, còn có thể được gọi là ủy quyền trước, ủy quyền trước hoặc xác nhận trước, không có nghĩa là công ty bảo hiểm của bạn đảm bảo rằng họ sẽ thanh toán cho dịch vụ — yêu cầu vẫn phải được gửi sau khi dịch vụ được cung cấp và yêu cầu bồi thường không được đảm bảo để được thanh toán.
Nếu công ty bảo hiểm của bạn yêu cầu phê duyệt trước đối với một số dịch vụ nhất định và bạn có một trong những dịch vụ đó mà không được phê duyệt trước, thì công ty bảo hiểm của bạn có thể từ chối yêu cầu bồi thường vì thiếu phê duyệt trước — ngay cả khi họ đã đài thọ chi phí.
Điều này có nghĩa là bạn hoặc bác sĩ của bạn phải liên hệ với công ty bảo hiểm của bạn để được họ chấp thuậntrước để được chăm sóc. Các quy tắc phê duyệt trước khác nhau giữa các công ty bảo hiểm sức khỏe khác, nhưng nói chung, dịch vụ càng đắt tiền thì càng có nhiều khả năng công ty bảo hiểm sẽ yêu cầu phê duyệt trước. Vì vậy, những việc như phẫu thuật hoặc đến bệnh viện có nhiều khả năng cần được phê duyệt trước hơn là một cuộc thăm khám tại văn phòng đơn giản. Nhưng nếu bạn còn nghi ngờ, tốt nhất bạn nên liên hệ trước với công ty bảo hiểm của mình để nhận bất kỳ loại hình chăm sóc sức khỏe nào.
Nếu bạn đang nhận dịch vụ chăm sóc từ bác sĩ hoặc cơ sở trong mạng lưới, họ thường có thể hoàn thành quy trình phê duyệt trước thay mặt bạn. Nhưng nếu bạn ra ngoài mạng lưới của chương trình của mình (và giả sử chương trình của bạn bao trả một số chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới), bạn có thể phải tự tổ chức quy trình phê duyệt trước. Trong cả hai trường hợp, tốt nhất bạn nên kiểm tra lại chương trình bảo hiểm của mình trước khi nhận dịch vụ chăm sóc, để đảm bảo rằng mọi thứ liên quan đến việc phê duyệt trước của bạn đã được hoàn thành theo yêu cầu, vì cuối cùng bạn là người bị mắc kẹt với hóa đơn nếu một xác nhận quyền sở hữu bị từ chối dựa trên sự chấp thuận trước chưa được phê duyệt.
Còn được gọi là: Chứng nhận trước hoặc ủy quyền trước.
Có một số lý do mà nhà cung cấp bảo hiểm y tế sẽ yêu cầu phê duyệt trước. Họ muốn đảm bảo rằng:
1. Dịch vụ hoặc loại thuốc bạn đang yêu cầu thực sự cần thiết về mặt y tế (ví dụ: các loại thuốc thường được sử dụng để điều trị các tình trạng thẩm mỹ có thể có tỷ lệ yêu cầu ủy quyền trước cao hơn, với công ty bảo hiểm cần đảm bảo rằng loại thuốc đó đang được được kê đơn để điều trị tình trạng y tế chứ không phải mỹ phẩm).
2. Dịch vụ hoặc thuốc tuân theo các khuyến nghị cập nhật cho vấn đề y tế mà bạn đang giải quyết và sẽ không tương tác tiêu cực với phương pháp điều trị hoặc thuốc khác mà bạn đang nhận.
3. Thủ tục hoặc thuốc là lựa chọn điều trị kinh tế nhất hiện có cho tình trạng của bạn. Ví dụ: Thuốc C (rẻ) và Thuốc E (đắt) đều điều trị tình trạng của bạn. Nếu bác sĩ kê đơn Thuốc E, chương trình sức khỏe của bạn có thể muốn biết tại sao Thuốc C không hoạt động hiệu quả. Nếu bạn và bác sĩ của bạn có thể chỉ ra rằng Thuốc E là một lựa chọn tốt hơn, nói chung hoặc cho các trường hợp cụ thể của bạn, nó có thể được cho phép trước. Nếu không có lý do y tế nào khiến Thuốc E được chọn thay vì Thuốc C rẻ hơn, chương trình sức khỏe của bạn có thể từ chối cho phép Thuốc E hoặc có thể yêu cầu bạn thử Thuốc C trước và xem nó có hiệu quả hay không. Nếu không, sau đó họ sẽ xem xét phê duyệt Thuốc E. Phương pháp thử thuốc rẻ hơn này được gọi là liệu pháp từng bước.
4. Dịch vụ không bị trùng lặp. Đây là một mối quan tâm khi có nhiều bác sĩ chuyên khoa tham gia vào việc chăm sóc của bạn. Ví dụ, bác sĩ phổi của bạn có thể yêu cầu chụp CT ngực, nhưng không nhận ra rằng, chỉ hai tuần trước, bạn đã được bác sĩ ung thư chỉ định chụp CT ngực. Trong trường hợp này, công ty bảo hiểm của bạn sẽ không cho phép trước lần quét thứ hai cho đến khi chắc chắn rằng bác sĩ phổi của bạn đã xem kết quả quét mà bạn đã thực hiện hai tuần trước và tin rằng cần phải tiến hành quét bổ sung.
5. Một dịch vụ liên tục hoặc định kỳ đang thực sự giúp bạn. Ví dụ: nếu bạn đã điều trị vật lý trị liệu được ba tháng và bạn đang yêu cầu ủy quyền trong ba tháng nữa, liệu vật lý trị liệu có thực sự hữu ích không? Nếu bạn đang đạt được tiến độ chậm, có thể đo lường được, thì ba tháng bổ sung cũng có thể được ủy quyền trước. Nếu bạn không đạt được bất kỳ tiến bộ nào hoặc nếu PT thực sự khiến bạn cảm thấy tồi tệ hơn, chương trình sức khỏe của bạn có thể không cho phép bất kỳ phiên PT nào nữa cho đến khi họ trao đổi với bác sĩ của bạn để hiểu rõ hơn lý do tại sao họ nghĩ thêm ba tháng nữa PT sẽ giúp bạn.
Phê duyệt trước và Bảo vệ người tiêu dùng
Phê duyệt trước là một phần quan trọng của việc kiểm soát chi phí và được hầu hết các công ty bảo hiểm y tế sử dụng, bao gồm các chương trình công cộng như Medicaid và Medicare. Nhưng có những quy định được đưa ra để đảm bảo rằng các chương trình sức khỏe giải quyết các yêu cầu phê duyệt trước một cách kịp thời. Theo quy định của liên bang (áp dụng cho tất cả các chương trình không phải do bà lớn), các chương trình sức khỏe phải đưa ra quyết định phê duyệt trước trong vòng 15 ngày đối với dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp và trong vòng 72 giờ đối với các thủ tục hoặc dịch vụ được coi là khẩn cấp.
Và nhiều bang thậm chí còn có những biện pháp bảo vệ người tiêu dùng mạnh mẽ hơn liên quan đến các quy tắc phê duyệt trước cho các chương trình sức khỏe. Ví dụ: Kentucky đã ban hành luật vào năm 2019 yêu cầu các công ty bảo hiểm phải trả lời các yêu cầu phê duyệt trước trong vòng 24 giờ đối với các nhu cầu y tế khẩn cấp và trong vòng năm ngày đối với các tình huống không khẩn cấp.
Nhưng Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ từ lâu đã lưu ý rằng các yêu cầu phê duyệt trước là "gánh nặng và là rào cản đối với việc cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân cần thiết." Vào năm 2018, AMA đã tham gia cùng với một số tổ chức khác, bao gồm các Kế hoạch Bảo hiểm Y tế của Hoa Kỳ (AHIP), để xuất bản một tuyên bố đồng thuận liên quan đến những cải cách đối với hệ thống ủy quyền trước. Nhưng một cuộc khảo sát với các bác sĩ được thực hiện vào cuối năm 2018 cho thấy rằng hầu hết các điều khoản trong tuyên bố đồng thuận vẫn chưa được thực hiện trên cơ sở rộng rãi vào thời điểm đó.
Và theo một tuyên bố khác gần đây hơn của AMA, điều này tiếp tục xảy ra vào giữa năm 2020. Tuyên bố của AMA yêu cầu Quốc hội hành động để cải thiện tính minh bạch và tiêu chuẩn hóa ủy quyền trước, nhưng luật mà AMA đề cập, H.R.3107, đã không vượt ra khỏi ủy ban trong phiên họp lập pháp năm 2020.
Cải thiện quy trình ủy quyền trước tiếp tục là một vấn đề mà AMA và các thành viên bác sĩ của nó đang nỗ lực giải quyết. Có những lo ngại rằng các yêu cầu phê duyệt trước là gánh nặng cho bệnh nhân và bác sĩ, gây gián đoạn việc chăm sóc bệnh nhân và không phải lúc nào cũng rõ ràng (đa số các bác sĩ cho biết rằng rất "khó xác định" liệu một phương pháp điều trị nhất định có cần sự cho phép trước hay không ).
Nhưng mặt khác, các công ty bảo hiểm y tế phải có cơ chế để kiểm soát chi tiêu và loại bỏ hoàn toàn các yêu cầu phê duyệt trước có thể dẫn đến chi phí cao, đặc biệt là đối với các dịch vụ như hình ảnh và thuốc đặc trị. Các bên liên quan đang nỗ lực tìm kiếm một nền tảng trung gian vững chắc đặt việc chăm sóc bệnh nhân lên hàng đầu, nhưng hiện tại, việc phê duyệt trước là một phần rất quan trọng trong hệ thống bảo hiểm y tế của Hoa Kỳ.
