Medicare, các công ty bảo hiểm y tế và bệnh viện luôn tìm cách để tiết kiệm tiền. Chỉ định bạn theo dõi tình trạng thay vì chăm sóc nội trú là một cách để làm như vậy, nhưng cuối cùng có thể khiến bạn tốn kém hơn.
Khi bạn nhập viện, việc biết bạn đã nhập viện nội trú hay đang trong tình trạng theo dõi là điều quan trọng đối với bạn về mặt tài chính. Đây là lý do tại sao và bạn có thể làm gì nếu phải đối mặt với chi phí không mong muốn.
Hình ảnh Caiaimage / Robert Daly / GettyTrạng thái quan sát là gì?
Khi bạn được đưa vào bệnh viện, bạn sẽ được chỉ định tình trạng bệnh nhân nội trú hoặc theo dõi. Các phân loại này được mô tả một cách rộng rãi như sau:
- Tình trạng bệnh nhân nội trú có nghĩa là nếu bạn có các vấn đề y tế nghiêm trọng cần được chăm sóc kỹ thuật cao.
- Tình trạng quan sát có nghĩa là có một tình trạng mà bác sĩ muốn theo dõi để xem liệu bạn có yêu cầu nhập viện nội trú hay không.
Bạn có thể được chỉ định tình trạng quan sát khi bác sĩ không chắc chắn bạn thực sự bị bệnh như thế nào. Trong những trường hợp như vậy, các bác sĩ có thể quan sát bạn và đưa bạn vào bệnh nhân nội trú nếu bạn ốm nặng hơn, hoặc cho bạn về nhà nếu bạn khỏe hơn.
Từ quan điểm bảo hiểm, bệnh nhân quan sát được phân loại như một loại bệnh nhân ngoại trú. Việc phân loại xác định phần nào trong hợp đồng của bạn (quyền lợi ngoại trú so với quyền lợi nằm viện) sẽ thanh toán cho thời gian nằm viện.
Thường rất khó để biết bạn đã được chỉ định tình trạng nào trừ khi bệnh viện hoặc bác sĩ cho bạn biết. Phòng bạn được chỉ định có thể không giúp được gì. Một số bệnh viện sẽ có một khu vực hoặc khu vực đặc biệt chỉ dành riêng cho bệnh nhân quan sát. Những người khác sẽ đặt bệnh nhân quan sát của họ ở cùng phòng với bệnh nhân nội trú của họ.
Vì điều này, bệnh nhân có thể cho rằng họ là bệnh nhân nội trú đơn giản vì họ đang ở trong phòng bệnh thông thường.
Mọi người cũng có thể cho rằng họ là bệnh nhân nội trú vì họ đã nhập viện hơn một vài ngày. Nói chung, trạng thái quan sát được giới hạn trong 48 giờ, nhưng điều này không phải lúc nào cũng đúng. Một số bệnh viện có thể giữ cho bạn tình trạng quan sát tốt trong thời gian này nếu họ tin rằng điều đó được đảm bảo.
Cách chỉ định trạng thái quan sát
Các bệnh viện không gán bạn vào trạng thái này hay trạng thái khác vì họ cảm thấy thích hoặc vì một trạng thái mang lại cho họ lợi nhuận tài chính tốt hơn. Thay vào đó, có những hướng dẫn được xuất bản trong Sổ tay Chính sách Quyền lợi Medicare hướng dẫn ai được chỉ định tình trạng bệnh nhân nội trú và ai được chỉ định tình trạng quan sát.
Các hướng dẫn rất phức tạp và thay đổi hàng năm. Trong khi nhiều phần của hướng dẫn được viết chi tiết và rõ ràng, những phần khác lại mơ hồ và dễ hiểu. Do đó, hầu hết các bệnh viện và công ty bảo hiểm sẽ thuê dịch vụ của bên thứ ba để xem xét các hướng dẫn và thiết lập các chính sách nội bộ mà theo đó tình trạng bệnh nhân nội trú hoặc quan sát được chỉ định.
Các chính sách này phần lớn được tiêu chuẩn hóa để đảm bảo rằng các bệnh viện và công ty bảo hiểm được nhìn thấy bằng mắt thường. Chúng bao gồm các hướng dẫn InterQual hoặc Milliman thường được sử dụng trong ngành chăm sóc sức khỏe.
Nhìn từ góc độ rộng, việc chỉ định tình trạng bệnh nhân nội trú hoặc theo dõi dựa trên hai tiêu chí:
- Bạn có đủ bệnh cần nhập viện nội trú không?
- Việc điều trị bạn cần có đủ cường độ cao hay đủ khó để bệnh viện là nơi duy nhất bạn có thể tiếp nhận điều trị một cách an toàn?
Dựa trên hướng dẫn nhập viện của bệnh viện, sẽ có một hệ thống để xem xét từng trường hợp bởi một người quản lý hồ sơ bệnh viện hoặc y tá đánh giá việc sử dụng.
Nhân viên sẽ đánh giá chẩn đoán của bạn, phát hiện của bác sĩ, kết quả của phòng thí nghiệm và nghiên cứu hình ảnh của bạn, cũng như phương pháp điều trị theo quy định để xem liệu trường hợp của bạn có đáp ứng tiêu chuẩn cho tình trạng bệnh nhân nội trú hoặc quan sát hay không.
Trạng thái quan sát ảnh hưởng đến bảo hiểm như thế nào
Điều quan trọng cần lưu ý là các chính sách nội bộ của bệnh viện không phải lúc nào cũng phù hợp với chính sách nội bộ của công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn. Chỉ vì bệnh viện coi bạn là bệnh nhân nội trú không có nghĩa là công ty bảo hiểm của bạn sẽ làm như vậy.
Ví dụ: nếu bạn là bệnh nhân nội trú nhưng công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn xác định rằng bạnlẽ ra phảitình trạng quan sát được chỉ định, nó có thể từ chối thanh toán cho toàn bộ thời gian nằm viện. Trong một số trường hợp, bạn có thể không phát hiện ra điều này cho đến khi bạn nhận được thư thông báo rằng yêu cầu bồi thường đã bị từ chối.
Trên thực tế, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) ký hợp đồng với các công ty để tìm kiếm hồ sơ nhập viện để tìm những trường hợp nhập viện nội trú có thể đã được xử lý trong tình trạng quan sát. Điều này có thể xảy ra vài tháng sau khi bạn được trả tự do, lúc đó Medicare có thể đã lấy lại tất cả số tiền đã trả cho bệnh viện.
Nếu điều này xảy ra, bạn cũng có thể sẽ bị lập hóa đơn.
Điều gì sẽ xảy ra nếu khiếu nại bị từ chối
Nếu yêu cầu bồi thường bị từ chối do phân loại bệnh nhân không phù hợp, bệnh viện thường sẽ đấu tranh từ chối bằng cách chứng minh rằng họ đã đáp ứng các hướng dẫn của InterQual hoặc Milliman về tình trạng mà bạn được chỉ định. Nếu bệnh viện không tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn, bệnh viện sẽ có nguy cơ bị từ chối.
Nếu bệnh viện không phản đối việc từ chối, bạn có thể phải đối mặt với các hóa đơn bổ sung. Mặc dù không chắc công ty bảo hiểm của bạn sẽ từ chối toàn bộ yêu cầu bồi thường, nhưng bạn vẫn có thể bị ảnh hưởng về tài chính.
Nếu bạn có bảo hiểm tư nhân, phần chia sẻ chi phí của bạn sẽ phụ thuộc vào các chi tiết cụ thể trong kế hoạch của bạn. Nhưng nếu bạn có Original Medicare, bạn có thể phải trả một phần lớn hơn của hóa đơn. Đây là lý do tại sao:
- Vì bệnh nhân quan sát là loại bệnh nhân ngoại trú, hóa đơn của họ được bao trả theo Medicare Phần B (phần dịch vụ ngoại trú của chính sách) chứ không phải Medicare Phần A (phần nằm viện của chính sách).
- Medicare Phần A chi trả cho thời gian lưu trú nội trú lên đến 60 ngày với một khoản phí cố định, trong khi Medicare Phần B có 20% đồng bảo hiểm mà không có bất kỳ giới hạn nào đối với chi phí tự trả.
Nói cách khác, nếu yêu cầu bồi thường bị từ chối dựa trên chỉ định của bệnh nhân, bạn có thể phải trả 20% chi phí được Medicare chấp thuận, mà không có giới hạn về mức độ cao của các hóa đơn.
Người thụ hưởng Medicare có thể tránh tiếp xúc với tiền túi không giới hạn bằng cách đăng ký vào một chương trình Medigap hoặc Medicare Advantage hoặc có thêm bảo hiểm theo một chương trình do chủ nhân tài trợ.
Từ chối chăm sóc điều dưỡng lành nghề
Nếu bạn đang sử dụng Medicare, tình trạng theo dõi cũng có thể khiến bạn phải trả giá cao hơn nếu bạn cần đến cơ sở điều dưỡng chuyên môn sau khi nằm viện.
Medicare thường thanh toán cho các dịch vụ như vật lý trị liệu trong một cơ sở điều dưỡng lành nghề trong một thời gian ngắn. Tuy nhiên, bạn chỉ đủ điều kiện nhận quyền lợi này nếu bạn đã điều trị nội trú trong ba ngày trước khi chuyển đến cơ sở điều dưỡng chuyên môn. Nếu bạn đang ở trạng thái quan sát trong ba ngày, bạn sẽ không đủ điều kiện cho quyền lợi này, nghĩa là bạn sẽ phải tự thanh toán toàn bộ hóa đơn trừ khi bạn có bảo hiểm phụ.
Trong những năm gần đây, CMS đã chỉ ra rằng họ sẵn sàng thay đổi quy tắc này. Các tổ chức chăm sóc tham gia vào Chương trình Tiết kiệm Chung của Medicare đã được miễn trừ quy tắc ba ngày. Tương tự, các chương trình Medicare Advantage có tùy chọn từ bỏ quy tắc ba ngày dành cho bệnh nhân nội trú đối với bảo hiểm của cơ sở điều dưỡng lành nghề.
Có thể quy tắc này có thể được thay đổi hoặc loại bỏ hoàn toàn trong tương lai, tùy thuộc vào cách tiếp cận mà CMS thực hiện.
Vào tháng 4 năm 2020, một thẩm phán đã phán quyết rằng những người thụ hưởng Medicare có quyền kháng cáo việc nằm viện được chỉ định là tình trạng theo dõi nếu họ tin rằng điều đó đáng lẽ phải được phân loại là bệnh nhân nội trú. Trước năm 2020, đây không phải là điều bạn có thể làm.
Quy tắc hai nửa đêm
Vào năm 2013, CMS đã ban hành hướng dẫn được gọi là "quy tắc hai nửa đêm" hướng dẫn bệnh nhân nào nên được nhận vào làm bệnh nhân nội trú và được bao trả theo Medicare Phần A (nằm viện). Quy tắc nêu rõ rằng nếu bác sĩ tiếp nhận yêu cầu bệnh nhân phải ở bệnh viện trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất hai nửa đêm, dịch vụ chăm sóc có thể được thanh toán theo Medicare Phần A.
Vào năm 2015, CMS đã cập nhật quy tắc hai nửa đêm, cung cấp một số phòng ngủ cho bác sĩ nếu họ tin rằng điều trị nội trú là cần thiết ngay cả khi thời gian lưu trú không kéo dài hai nửa đêm. Trong một số trường hợp nhất định, các quyền lợi Y tế Phần A vẫn có thể được áp dụng.
Tôi nên Chiến đấu hay Giải quyết?
Nếu được chỉ định một trạng thái quan sát mà bạn cho là không chính xác, bản năng đầu tiên của bạn có thể là đấu tranh nếu có nguy cơ bị từ chối yêu cầu. Mặc dù vậy, việc chỉ định lại trạng thái của bạn không phải lúc nào cũng là giải pháp.
Việc để bạn được chỉ định lại làm bệnh nhân nội trú có vẻ như nó có thể giúp bạn tiết kiệm tiền nếu chi phí đồng bảo hiểm của bạn cao hơn cho việc chăm sóc theo dõi (ngoại trú). Nó cũng có thể hữu ích nếu bạn đang sử dụng Medicare và bạn sẽ cần một cơ sở điều dưỡng lành nghề sau khi nhập viện.
Nhưng, hãy nhớ rằng công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể từ chối thanh toán hóa đơn viện phí nếu họ xác định rằng bạn đã được chỉ định không chính xác vào tình trạng bệnh nhân nội trú. Nếu điều này xảy ra, cả bạn và bệnh viện đều không thể thành công trong việc chống lại sự từ chối.
Do đó, điều quan trọng là bạn phải hiểu cách thực hiện nhiệm vụ và điều đó có thể khiến bạn mất hoặc không. Làm như vậy:
- Hỏi những nguyên tắc cụ thể nào đã được sử dụng để chỉ định trạng thái quan sát của bạn.
- Hỏi những loại phương pháp điều trị, kết quả xét nghiệm hoặc triệu chứng nào sẽ giúp bạn đủ điều kiện để trở thành bệnh nhân nội trú với cùng một chẩn đoán.
- Nói chuyện với một người nào đó từ văn phòng thanh toán, người có thể ước tính chi phí tự trả của bạn cho dù bạn đang trong tình trạng quan sát hay điều trị nội trú.
Nếu bạn quá ốm không thể tự mình làm điều này, một người bạn đáng tin cậy, thành viên gia đình hoặc bệnh nhân ủng hộ để làm điều đó thay cho bạn.
Nếu nhận được sự từ chối do chỉ định bệnh viện, hãy nhớ rằng bạn có quyền khiếu nại theo luật. Bệnh viện thường sẽ có một nhân viên bảo hiểm hoặc hỗ trợ tài chính chuyên dụng để hỗ trợ bạn trong việc này. Bác sĩ được chỉ định cũng sẽ cần tham gia.
