Danh mục Thuốc của Công ty Bảo hiểm Y tế và Định giá Bậc thang là gì?

Danh mục thuốc là danh sách các loại thuốc kê đơn được chương trình sức khỏe của bạn ưu tiên sử dụng. Nếu bạn có bảo hiểm tư nhân hoặc bảo hiểm của chính phủ cho các đơn thuốc của mình, việc tự làm quen với danh mục thuốc của người thanh toán có thể giúp bạn tiết kiệm thời gian và tiền bạc. Danh mục thuốc bao gồm các loại thuốc theo toa và nó thường bao gồm cả thuốc gốc và thuốc biệt dược.

Cho dù người trả tiền của bạn là một công ty bảo hiểm tư nhân, Medicare, Tricare, Medicaid hay một chương trình khác, họ duy trì một danh sách các loại thuốc mà họ sẽ thanh toán và họ xếp hạng chúng trên danh mục thuốc mà họ thích bạn sử dụng hơn.

Bậc danh mục

Danh mục thuốc thường liệt kê nhiều loại thuốc và xếp chúng theo các nhóm được mô tả là bậc. Thuốc bậc 1 thường không yêu cầu ủy quyền trước và thường sẽ khiến bạn phải trả ít tiền, nếu có, đồng thanh toán. Các cấp cao hơn có thể yêu cầu bảo hiểm của bạn chấp thuận và có thể khiến bạn phải trả một khoản đồng thanh toán cao.

• Bậc 1 hoặc Bậc I: Thuốc bậc 1 thường được giới hạn trong các loại thuốc gốc, là loại thuốc có chi phí thấp nhất. Đôi khi các loại thuốc có nhãn hiệu giá thấp hơn cũng sẽ rơi vào bậc này. Thuốc Cấp I thường được bảo hiểm của bạn tự động chấp thuận và bạn sẽ phải trả khoản đồng thanh toán thấp nhất mà chương trình của bạn cung cấp.
• Bậc 2 hoặc Bậc II: Bậc II thường bao gồm thuốc biệt dược hoặc thuốc gốc đắt tiền hơn. Người thanh toán của bạn sẽ có một danh sách các loại thuốc có nhãn hiệu mà họ ưa thích, những loại thuốc này thường ở mức chi phí thấp hơn. Thuốc Cấp II có thể yêu cầu ủy quyền trước từ công ty bảo hiểm của bạn.
• Bậc 3: hoặc Bậc III: Thuốc biệt dược đắt tiền hơn có giá cao hơn và được coi là không được ưa chuộng. Thuốc cấp III thường yêu cầu ủy quyền trước, với bác sĩ của bạn giải thích cho công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn lý do tại sao bạn cần dùng loại thuốc cụ thể này thay vì một lựa chọn rẻ hơn. Những loại thuốc này sẽ khiến bạn phải trả một khoản đồng thanh toán cao hơn so với những loại thuốc thấp hơn.
• Bậc 4 hoặc Bậc IV, còn được gọi là thuốc đặc trị: Đây thường là những loại thuốc dược phẩm mới được phê duyệt mà người thanh toán của bạn muốn không khuyến khích vì chi phí của chúng. Tier IV là một chỉ định mới hơn, được sử dụng lần đầu tiên vào năm 2009. Những loại thuốc này hầu như luôn yêu cầu sự cho phép trước và bằng chứng từ bác sĩ của bạn rằng bạn không có bất kỳ lựa chọn nào ít tốn kém hơn. Công ty bảo hiểm của bạn có thể chỉ định cho bạn một khoản đồng thanh toán bằng đô la cụ thể, hoặc họ có thể yêu cầu bạn trả một phần trăm chi phí, dao động từ 10 đến 60 phần trăm. Ví dụ, một loại thuốc hóa trị liệu rất đắt, có giá 1.400 đô la mỗi tháng có thể khiến bạn mất 600 đô la mỗi tháng. Mỗi công ty bảo hiểm có chính sách riêng của họ về mức phí của bạn khi nói đến bậc 4.

Tại sao thuốc được liệt kê trong các bậc

Danh sách bậc của một loại thuốc bao gồm ba yếu tố: chi phí thực của nó, chi phí thương lượng của người thanh toán và liệu có lựa chọn nào rẻ hơn hay không. Chi phí thuốc càng nhiều thì người thanh toán càng cao. Tuy nhiên, các bậc cũng dựa trên loại thuốc.

Nhóm thuốc

Nhóm thuốc mô tả một nhóm thuốc điều trị cùng một tình trạng. Các loại thuốc khác nhau trong mỗi nhóm thuốc được liệt kê theo các bậc khác nhau dựa trên chi phí. Ví dụ, nhóm thuốc giúp những người bị GERD (bệnh trào ngược dạ dày thực quản) được gọi là thuốc ức chế bơm proton, hoặc PPIs. PPI rẻ nhất là loại thuốc thông thường, được gọi là omeprazole, và nó thường được liệt kê ở Bậc I. Một số PPI có thương hiệu giá trung bình, như Prevacid, thường được liệt kê ở Bậc II. Các PPI đắt nhất, như Aciphex hoặc Nexium, được liệt kê trên Cấp III.

Chi phí thương lượng của người thanh toán của bạn

Người thanh toán có thể thương lượng giá với nhà sản xuất hoặc nhà phân phối của một trong những loại thuốc đắt tiền hơn, như Aciphex hoặc Nexium, ở mức rất thấp. Nếu họ làm điều đó thành công, loại thuốc đó có thể trở thành "nhãn hiệu được ưu tiên", điều này thường có nghĩa là nó trở thành thuốc Cấp II. Nếu họ không thể thương lượng đủ thấp, nó sẽ được xếp vào Bậc III và thường bệnh nhân cũng sẽ phải trả một khoản đồng thanh toán cao hơn.

Chung nhãn hiệu so với nhãn hiệu

Các nghiên cứu thường so sánh thuốc generic với thuốc biệt dược về mức độ hoạt động của chúng và mức độ dung nạp của chúng. Dữ liệu này thường được các công ty bảo hiểm sử dụng để hỗ trợ việc đặt các loại thuốc giá cao lên một bậc cao nếu thuốc generic hoạt động tốt. Tương tự, các bác sĩ thường sử dụng nó làm bằng chứng cho các yêu cầu ủy quyền trước khi họ lo ngại rằng một loại thuốc chung có thể không hoạt động tốt như một thương hiệu.

Tìm danh mục công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn

Bất kỳ người trả tiền chăm sóc sức khỏe nào cũng sẽ cung cấp danh mục thuốc cho bạn vì họ muốn bạn có và sử dụng nó — chi phí tự trả thấp của bạn thường chuyển thành chi phí thấp cho người trả tiền của bạn. Danh mục đầy đủ thường có sẵn trên trang web của người thanh toán hoặc bạn có thể gọi đến số dịch vụ khách hàng và yêu cầu họ gửi cho bạn qua đường bưu điện.

Nhiều cơ quan chi trả bảo hiểm y tế không liệt kê các loại thuốc giống nhau trên cùng một cấp vì việc chỉ định cấp của mỗi người chi trả phụ thuộc vào chi phí thương lượng với nhà sản xuất thuốc. Nếu Người thanh toán A có thể thương lượng giá thấp hơn cho một loại thuốc có nhãn hiệu cụ thể so với Người thanh toán B thương lượng, thì Người trả tiền A có thể niêm yết nhãn hiệu đó trên Bậc II trong khi Người trả tiền B có thể niêm yết nó trên Bậc III.

Không có gì lạ khi người thanh toán thay đổi danh mục thuốc hoặc chuyển thuốc từ cấp này sang cấp khác. Nếu bạn dùng thuốc hàng ngày hoặc thường xuyên, bạn có thể được thông báo khi có ca làm việc. Bạn sẽ muốn kiểm tra lại mỗi năm trong thời gian ghi danh mở, khi bạn có cơ hội thay đổi chương trình bảo hiểm của mình, để xem liệu thuốc của bạn có thay đổi vị trí trong danh mục của người thanh toán hay không.

Một lời từ rất tốt

Nếu bạn có hiểu biết cơ bản về các loại thuốc và định giá theo từng bậc, bạn có thể làm việc với bác sĩ để chọn loại thuốc mà bạn sẽ có chi phí thấp nhất. Xem lại loại thuốc theo toa, và tìm vị trí thuốc của bạn trong danh mục thuốc của người thanh toán để đảm bảo rằng bạn đang nhận được loại thuốc bạn cần với mức chi phí tự trả ít nhất.