Cách các công ty bảo hiểm sức khỏe ngăn chặn sự lựa chọn bất lợi

Lựa chọn bất lợi xảy ra những người ốm yếu đăng ký bảo hiểm y tế nhưng những người khỏe mạnh thì không.

Eric Audras ONOKY / Getty Hình ảnh

Lựa chọn bất lợi trong bảo hiểm sức khỏe xảy ra khi những người ốm yếu hơn hoặc những người có rủi ro cao hơn đối với công ty bảo hiểm, mua bảo hiểm sức khỏe trong khi những người khỏe mạnh hơn không mua. Lựa chọn bất lợi cũng có thể xảy ra nếu những người ốm yếu mua nhiều bảo hiểm sức khỏe hơn hoặc các chương trình sức khỏe mạnh mẽ hơn trong khi những người khỏe mạnh hơn mua ít bảo hiểm hơn.

Hình ảnh của Eric Audras ONOKY / Getty

Lựa chọn bất lợi khiến công ty bảo hiểm có nguy cơ bị mất tiền thông qua các yêu cầu bồi thường cao hơn so với dự đoán. Điều đó sẽ dẫn đến phí bảo hiểm cao hơn, do đó, dẫn đến lựa chọn bất lợi hơn, vì những người khỏe mạnh chọn không mua bảo hiểm ngày càng đắt tiền. Nếu sự lựa chọn bất lợi được cho phép tiếp tục mà không được kiểm soát, kết quả là "vòng xoáy tử thần" sẽ khiến các công ty bảo hiểm y tế trở nên thua lỗ và cuối cùng phải phá sản.

Lựa chọn bất lợi hoạt động như thế nào

Đây là một ví dụ được đơn giản hóa hoàn toàn. Giả sử một công ty bảo hiểm sức khỏe đang bán tư cách thành viên chương trình sức khỏe với giá 500 đô la mỗi tháng. Những người đàn ông 20 tuổi khỏe mạnh có thể nhìn vào khoản phí bảo hiểm hàng tháng đó và nghĩ, “Chết tiệt, nếu tôi vẫn không có bảo hiểm, có lẽ tôi sẽ không chi 500 đô la cả năm cho việc chăm sóc sức khỏe. Tôi sẽ không lãng phí tiền của mình cho 500 đô la phí bảo hiểm hàng tháng khi khả năng tôi cần phẫu thuật hoặc một thủ tục chăm sóc sức khỏe đắt tiền là rất nhỏ. "

Trong khi đó, một người 64 tuổi mắc bệnh tiểu đường và bệnh tim có khả năng nhìn vào khoản phí bảo hiểm hàng tháng 500 đô la và nghĩ, “Chà, chỉ với 500 đô la mỗi tháng, công ty bảo hiểm sức khỏe này sẽ thanh toán phần lớn hóa đơn chăm sóc sức khỏe của tôi cho năm! Ngay cả sau khi thanh toán khoản khấu trừ, bảo hiểm này vẫn là một hợp đồng tuyệt vời. Tôi đang mua nó! "

Lựa chọn bất lợi này dẫn đến thành viên của chương trình sức khỏe chủ yếu bao gồm những người có vấn đề về sức khỏe, những người nghĩ rằng họ có thể sẽ chi hơn 500 đô la mỗi tháng nếu họ phải trả hóa đơn chăm sóc sức khỏe của riêng mình. Bởi vì chương trình sức khỏe chỉ nhận 500 đô la mỗi tháng cho mỗi thành viên nhưng đang trả hơn 500 đô la mỗi tháng cho mỗi thành viên trong các yêu cầu, nên chương trình sức khỏe sẽ mất tiền. Nếu công ty bảo hiểm sức khỏe không làm điều gì đó để ngăn chặn sự lựa chọn bất lợi này, thì cuối cùng họ sẽ mất rất nhiều tiền và không thể tiếp tục thanh toán các yêu cầu bồi thường.

Khả năng ngăn chặn lựa chọn bất lợi của công ty bảo hiểm hữu hạn ACA

Có một số cách mà các công ty bảo hiểm sức khỏe có thể tránh hoặc không khuyến khích lựa chọn bất lợi. Tuy nhiên, các quy định của chính phủ ngăn cản các công ty bảo hiểm sức khỏe sử dụng một số phương pháp này và hạn chế sử dụng các phương pháp khác.

Trong một thị trường bảo hiểm y tế không được kiểm soát, các công ty bảo hiểm y tế sẽ sử dụng bảo lãnh y tế để cố gắng tránh lựa chọn bất lợi. Trong quá trình bảo lãnh phát hành, người bảo lãnh sẽ kiểm tra lịch sử y tế, nhân khẩu học, các yêu cầu trước đó và lựa chọn lối sống của người nộp đơn. Nó cố gắng xác định rủi ro mà công ty bảo hiểm sẽ gặp phải trong việc bảo hiểm cho người đăng ký hợp đồng bảo hiểm sức khỏe.

Khi đó, công ty bảo hiểm có thể quyết định không bán bảo hiểm sức khỏe cho người có rủi ro quá lớn hoặc tính phí bảo hiểm cho người rủi ro cao hơn mức phí bảo hiểm của người có khả năng có ít yêu cầu hơn. Ngoài ra, công ty bảo hiểm sức khỏe có thể hạn chế rủi ro của mình bằng cách đặt giới hạn hàng năm hoặc trọn đời đối với số tiền bảo hiểm mà công ty cung cấp cho ai đó, bằng cách loại trừ các điều kiện có sẵn khỏi phạm vi bảo hiểm hoặc bằng cách loại trừ một số loại sản phẩm hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe đắt tiền khỏi phạm vi bảo hiểm.

Tại Hoa Kỳ, hầu hết các công ty bảo hiểm sức khỏe không được phép sử dụng hầu hết các kỹ thuật này nữa, mặc dù chúng đã được sử dụng rộng rãi trong thị trường cá nhân (không theo nhóm) trước năm 2014. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng:

• nghiêm cấm các công ty bảo hiểm y tế từ chối bán bảo hiểm y tế cho những người có bệnh từ trước.
• cấm các công ty bảo hiểm tính phí những người có bệnh từ trước nhiều hơn tính phí những người khỏe mạnh.
• yêu cầu các kế hoạch sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ bao gồm một tập hợp thống nhất các lợi ích sức khỏe thiết yếu; các chương trình sức khỏe không thể loại trừ một số dịch vụ hoặc sản phẩm chăm sóc sức khỏe đắt tiền khỏi phạm vi bảo hiểm.
• nghiêm cấm các chương trình sức khỏe áp đặt giới hạn đô la hàng năm hoặc trọn đời đối với các dịch vụ được coi là lợi ích sức khỏe thiết yếu (các chương trình sức khỏe nhóm lớn không bắt buộc phải chi trả các lợi ích sức khỏe thiết yếu — mặc dù hầu hết đều có — nhưng nếu có, họ không thể áp đặt giới hạn đô la cả đời hoặc hàng năm đối với số tiền họ sẽ trả cho các dịch vụ đó).
• về cơ bản đã loại bỏ bảo lãnh y tế cho bảo hiểm y tế toàn diện chính (bảo lãnh phát hành vẫn được phép đối với bảo hiểm không được ACA quy định, bao gồm những thứ như bảo hiểm y tế ngắn hạn, chính sách phúc lợi hạn chế và các gói Medigap được mua sau thời hạn đăng ký đầu tiên ). Đối với các gói tuân thủ ACA được bán trên thị trường cá nhân và nhóm nhỏ, việc sử dụng thuốc lá là yếu tố liên quan đến sức khỏe / lối sống duy nhất mà công ty bảo hiểm có thể sử dụng để biện minh cho việc tính phí người nộp đơn một khoản phí bảo hiểm cao hơn tiêu chuẩn, mặc dù các bang có thể sửa đổi hoặc loại bỏ tùy chọn cho các công ty bảo hiểm áp dụng một khoản phụ phí thuốc lá.

Nhưng ACA cũng được thiết kế để giúp các công ty bảo hiểm ngăn chặn sự lựa chọn bất lợi

Mặc dù Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã loại bỏ hoặc hạn chế nhiều công cụ mà các công ty bảo hiểm sức khỏe sử dụng để ngăn chặn lựa chọn bất lợi trong thị trường cá nhân (và ở một mức độ nào đó, trong thị trường nhóm nhỏ), nó đã thiết lập các phương tiện khác để giúp ngăn chặn lựa chọn bất lợi không được kiểm soát.

Yêu cầu để duy trì phạm vi bảo hiểm

Từ năm 2014 đến năm 2018, ACA yêu cầu tất cả cư dân hợp pháp của Hoa Kỳ phải có bảo hiểm y tế hoặc trả tiền phạt thuế. Điều này khuyến khích những người trẻ hơn, khỏe mạnh hơn, những người có thể đã muốn tiết kiệm tiền bằng cách không có bảo hiểm y tế để đăng ký một chương trình sức khỏe. Nếu họ không đăng ký, họ sẽ phải đối mặt với một khoản phạt thuế rất nặng.

Tuy nhiên, hình phạt đã được loại bỏ sau cuối năm 2018, do Đạo luật Cắt giảm thuế và Việc làm, được ban hành vào cuối năm 2017. Văn phòng Ngân sách Quốc hội ước tính rằng việc loại bỏ hình phạt ủy nhiệm cá nhân sẽ dẫn đến phí bảo hiểm thị trường cá nhân cao hơn 10 phần trăm (mỗi năm) so với mức họ sẽ có nếu án phạt tiếp tục. Phí bảo hiểm tăng lên (so với những gì họ sẽ phải chịu) là kết quả trực tiếp của lựa chọn bất lợi, vì chỉ những người khỏe mạnh mới có khả năng để giảm phạm vi bảo hiểm của họ mà không có nguy cơ bị phạt, dẫn đến một nhóm người ốm yếu hơn bị bỏ lại trong nhóm bảo hiểm.

Đáng chú ý là số lượng người có phạm vi bảo hiểm thị trường cá nhân mua thông qua các sàn giao dịch bảo hiểm y tế vẫn rất ổn định, ngay cả sau khi hình phạt ủy nhiệm cá nhân được loại bỏ (hầu hết đều nhận được các khoản tín dụng thuế phí bảo hiểm, hay còn gọi là trợ cấp phí bảo hiểm, một phần quan trọng trong việc ngăn ngừa bất lợi lựa chọn và được giải quyết trong phần tiếp theo). Nhưng số lượng người trả đủ giá cho việc bao phủ thị trường cá nhân đã giảm đáng kể trong vài năm qua.

Tại DC và bốn tiểu bang (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island và California), cư dân vẫn được yêu cầu duy trì bảo hiểm y tế hoặc trả tiền phạt trên tờ khai thuế của tiểu bang / quận của họ. Các bang này đã tự hành động để thực hiện bước này nhằm ngăn chặn sự lựa chọn bất lợi trong thị trường bảo hiểm của họ. [Ở Massachusetts, yêu cầu có bảo hiểm y tế có trước ACA; nó được coi là một mô hình cho nhiệm vụ cá nhân của ACA. DC và các tiểu bang khác đã áp đặt các nhiệm vụ cá nhân của riêng họ sau khi chính phủ liên bang loại bỏ hình phạt liên bang vì không có mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu.]

Trợ cấp trả phí

ACA cung cấp các khoản trợ cấp, dưới hình thức tín dụng thuế phí bảo hiểm, để giúp những người có thu nhập trung bình mua bảo hiểm y tế trong các sàn giao dịch bảo hiểm y tế. Hỗ trợ tài chính trực tiếp để làm cho bảo hiểm y tế có giá cả phải chăng dẫn đến những người khỏe mạnh có nhiều khả năng đăng ký vào một chương trình sức khỏe hơn. Yếu tố này là lý do chính khiến các thị trường riêng lẻ tuân thủ ACA không phải đối mặt với vòng xoáy tử thần, mặc dù tỷ lệ tăng đáng kể trong năm 2017 và 2018 (tỷ lệ chủ yếu ổn định vào năm 2019 ở phần lớn các bang, hầu như không thay đổi vào năm 2020, và vẫn khá ổn định trở lại vào năm 2021). Trợ cấp phí bảo hiểm phát triển để theo kịp với phí bảo hiểm, có nghĩa là bảo hiểm vẫn ở mức hợp lý cho những người đủ điều kiện trợ cấp, bất kể giá bán lẻ tăng cao như thế nào.

Thật không may, hiện tại không có cơ chế nào để duy trì bảo hiểm ở mức hợp lý cho những người không đủ điều kiện nhận trợ cấp phí bảo hiểm; những người khỏe mạnh trong nhóm dân số đó có nhiều khả năng giảm phạm vi bảo hiểm của họ khi phí bảo hiểm tăng, và mặc dù tỷ lệ đăng ký được trợ cấp vẫn ở mức khá, tỷ lệ đăng ký của những người phải trả giá đầy đủ đã giảm đáng kể trong vài năm qua.

Windows đăng ký có giới hạn

ACA cũng đặt ra những hạn chế về thời điểm mọi người được phép đăng ký một chương trình sức khỏe thị trường cá nhân để mọi người không thể chờ đợi để mua bảo hiểm y tế cho đến khi họ bị ốm và biết rằng họ sẽ phải chịu chi phí chăm sóc sức khỏe. Mọi người chỉ được phép đăng ký bảo hiểm y tế trong kỳ đăng ký mở hàng năm vào mỗi mùa thu, hoặc trong thời gian đăng ký đặc biệt có giới hạn thời gian được kích hoạt bởi một số sự kiện cuộc sống như mất bảo hiểm y tế do việc làm, kết hôn hoặc chuyển đến một khu vực mới (và các quy tắc tiếp theo đã thắt chặt các quy định liên quan đến các giai đoạn ghi danh đặc biệt này, yêu cầu bằng chứng về sự kiện đủ điều kiện và trong nhiều trường hợp, yêu cầu người đó đã có một số loại bảo hiểm tại chỗ trước sự kiện đủ điều kiện).

Các cửa sổ ghi danh giới hạn này đã được áp dụng cho bảo hiểm y tế do chủ nhân tài trợ và Medicare, nhưng các kế hoạch thị trường cá nhân đã có sẵn quanh năm trước năm 2014 — mặc dù có bảo lãnh y tế ở hầu hết mọi tiểu bang.

Trong hầu hết các trường hợp, Bảo hiểm không có hiệu lực ngay lập tức

Các quy định của liên bang cho phép một khoảng thời gian chờ đợi ngắn giữa thời gian ai đó đăng ký bảo hiểm y tế và thời gian bắt đầu bảo hiểm. Bảo hiểm có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 nếu một người ghi danh trong thời gian ghi danh mở vào mùa thu (kéo dài từ ngày 1 tháng 11 đến ngày 15 tháng 12 ở hầu hết các tiểu bang). Đối với những người ghi danh trong thời gian ghi danh đặc biệt, bảo hiểm có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo hoặc ngày đầu tiên của tháng thứ hai sau đó, tùy thuộc vào trường hợp (trong trường hợp có em bé mới sinh hoặc con nuôi, bảo hiểm được lùi vào ngày sinh hoặc ngày nhận con nuôi; tất cả các đăng ký khác đều có ngày có hiệu lực trong tương lai).

Phụ phí thuốc lá

Mặc dù ACA đã loại bỏ gần như tất cả bảo lãnh y tế trên thị trường cá nhân, nhưng nó cho phép các công ty bảo hiểm sức khỏe trong thị trường cá nhân và nhóm nhỏ tính phí bảo hiểm cho người hút thuốc cao hơn tới 50% so với người không hút thuốc. Tuy nhiên, một số tiểu bang đã hạn chế hoặc loại bỏ điều khoản này.

Tỷ lệ xếp hạng 3: 1 cho các ứng viên lớn tuổi hơn

Mặc dù phí bảo hiểm trên thị trường cá nhân và nhóm nhỏ không thể thay đổi tùy theo tình trạng sức khỏe hoặc giới tính, ACA cho phép các công ty bảo hiểm sức khỏe tính phí người lớn tuổi cao hơn gấp ba lần so với mức phí họ tính cho người trẻ tuổi. Những người lớn tuổi có xu hướng phải trả nhiều chi phí y tế hơn những người trẻ tuổi, và do đó rủi ro cao hơn đối với công ty bảo hiểm.

Tuy nhiên, có một số tiểu bang không cho phép các công ty bảo hiểm tính phí người lớn tuổi gấp ba lần người trẻ tuổi.

Sự khác biệt về giá trị tính toán

ACA đã thiết lập các cấp bảo hiểm thống nhất dựa trên giá trị tính toán, cho phép các công ty bảo hiểm tính phí nhiều hơn cho các chương trình sức khỏe có giá trị tính toán cao hơn. Trong hầu hết các trường hợp, gói vàng có giá cao hơn gói bằng đồng, vì vậy người tiêu dùng muốn có mức độ phủ sóng mạnh mẽ hơn do gói vàng cung cấp phải trả nhiều tiền hơn để có được nó (lưu ý rằng có một số điều kỳ lạ về giá cả trên thị trường cá nhân do kết quả của Trump quyết định của chính quyền về việc ngừng hoàn tiền cho các công ty bảo hiểm để giảm chia sẻ chi phí; do đó, ở nhiều bang, các gói bạc có thể đắt hơn một số gói vàng).