Miễn trừ 1332 là gì?

Sự từ bỏ 1332 là một điều khoản của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) cho phép một tiểu bang thực hiện một cách tiếp cận sáng tạo để cải cách chăm sóc sức khỏe. Các tiểu bang đã có thể bắt đầu sử dụng các miễn trừ này kể từ năm 2017.

Tính đến giữa năm 2020, có tổng cộng 23 tiểu bang đã đệ trình 1332 đề xuất miễn trừ lên chính phủ liên bang để xem xét; 15 đã được phê duyệt và số còn lại vẫn đang được xem xét hoặc đã bị thu hồi.

Trong hầu hết các trường hợp, các tiểu bang đang sử dụng 1332 miễn trừ để thực hiện các chương trình tái bảo hiểm, nhưng các miễn trừ có thể được sử dụng cho những thay đổi sâu rộng hơn miễn là các tiểu bang tuân theo các nguyên tắc bảo vệ người tiêu dùng khác nhau. Cho đến nay có hai chính quyền rất khác nhau đã giám sát 1332 sự từ bỏ, các quy định quản lý những sự miễn trừ này đã phát triển theo thời gian.

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã mang lại những thay đổi sâu rộng cho hệ thống chăm sóc sức khỏe và bảo hiểm y tế của Mỹ. Các quy tắc áp dụng trên toàn quốc, nhưng có một số vĩ độ để các bang thực hiện các yêu cầu riêng của họ, chẳng hạn như chọn kế hoạch điểm chuẩn đặt ra các yêu cầu về lợi ích sức khỏe thiết yếu cho các chương trình bảo hiểm sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ.

Sự từ bỏ năm 1332 cho phép một tiểu bang thực hiện nhiều cách tiếp cận sáng tạo và độc đáo, nhưng sự từ bỏ phải được chính phủ liên bang phê duyệt trước khi nó có thể được thực hiện.

Các thông số chung cho 1332 Miễn trừ

Tên này được rút ra từ Mục 1332 của ACA (được hệ thống hóa tại 42 Bộ luật Hoa Kỳ § 18052), phác thảo cách thức hoạt động của việc miễn trừ 1332. Luật trao thẩm quyền rộng rãi đối với các yêu cầu từ bỏ 1332 cho Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh ( HHS), nhưng bao gồm một số yêu cầu cơ bản, được gọi là lan can, mà đề xuất miễn trừ năm 1332 của tiểu bang phải đáp ứng để được HHS chấp thuận.

Ý tưởng là để đảm bảo rằng bất kỳ thay đổi nào mà tiểu bang thực hiện sẽ dẫn đến việc người tiêu dùng ít nhất cũng được bảo vệ tốt như họ đã có nếu không có sự miễn trừ 1332 của tiểu bang và để tránh tăng chi phí cho chính phủ liên bang. Để được chấp thuận, sự từ bỏ 1332 phải được thiết kế để cung cấp:

• Bảo hiểm y tế ít nhất là toàn diện như bảo hiểm mà mọi người nhận được theo các quy tắc thông thường của ACA.
• Bảo hiểm y tế ít nhất phải chăng bằng mức bảo hiểm mà mọi người nhận được theo quy tắc thông thường của ACA.
• Bảo hiểm y tế cho ít nhất bao nhiêu người sẽ được bảo hiểm theo quy tắc thông thường của ACA.
• Không tăng thâm hụt liên bang.

Trong các thông số đó, có nhiều thay đổi mà các tiểu bang có thể thực hiện, mặc dù họ không được phép loại bỏ yêu cầu của ACA rằng các chương trình sức khỏe phải được đảm bảo-vấn đề và cung cấp bảo hiểm cho các tình trạng có sẵn.

Các quy định của chính quyền Obama

Vào năm 2015, dưới thời chính quyền Obama, HHS đã hoàn thiện hướng dẫn để làm rõ chính xác những gì sẽ được yêu cầu để một tiểu bang tuân thủ từng điều khoản trong số bốn điều khoản đó trong đề xuất miễn trừ của mình.

Các quy tắc của HHS làm rõ rằng "bảo hiểm" có nghĩa là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu, không bao gồm những thứ như kế hoạch y tế ngắn hạn, kế hoạch bộ chia sẻ chăm sóc sức khỏe, kế hoạch phúc lợi hạn chế, kế hoạch bồi thường cố định, v.v. (tuy nhiên, nó bao gồm các kế hoạch trao đổi, là các kế hoạch y tế chính tuân thủ ACA được bán bên ngoài các sàn giao dịch bảo hiểm y tế).

Và để giải thích cho thực tế là một số kế hoạch do người sử dụng lao động tài trợ "gầy" được tính là mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu nhưng không cung cấp giá trị tối thiểu, các quy tắc lưu ý rằng đề xuất miễn trừ 1332 chỉ có thể được chấp thuận nếu nó không làm giảm số lượng người có bảo hiểm có giá trị tính toán ít nhất là 60% (tức là, trong đó chương trình sức khỏe bao trả ít nhất 60% tổng chi phí y tế cho một nhóm dân số tiêu chuẩn).

Các quy tắc cũng làm rõ rằng đề xuất miễn trừ năm 1332 của tiểu bang chỉ có thể được chấp thuận nếu nó không làm giảm số người có bảo hiểm tương đương với kế hoạch chuẩn của tiểu bang cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu.

Vì vậy, theo các quy tắc mà HHS đã hoàn thiện vào năm 2015, sự miễn trừ 1332 của tiểu bang chỉ có thể được chấp thuận nếu nó không dẫn đến việc giảm số người có bảo hiểm y tế thực sự toàn diện.

Đối với chỉ số khả năng chi trả, các quy định năm 2015 cho 1332 sự miễn trừ bao gồm phí bảo hiểm và chia sẻ chi phí (khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm), cũng như "chi tiêu cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe không nằm trong một chương trình ... nếu chúng bị ảnh hưởng bởi đề xuất từ ​​bỏ [1332]. " Một sự từ bỏ không thể được chấp thuận nếu nó sẽ làm giảm khả năng chi trả tổng thể.

Bằng cách kết hợp chia sẻ chi phí (chỉ phải chịu bởi những người có yêu cầu về y tế) cũng như phí bảo hiểm khi xác định khả năng chi trả tổng thể, các quy tắc HHS đảm bảo rằng một tiểu bang sẽ không thể sử dụng sự miễn trừ 1332 để tạo ra một hệ thống dựa trên sức khỏe rẻ hơn bảo hiểm cung cấp các phúc lợi ít mạnh mẽ hơn nếu và khi một người cần chăm sóc y tế.

Hướng dẫn của chính quyền Obama về sự miễn trừ 1332 cũng lưu ý rằng khi đề xuất miễn trừ của một bang được đánh giá, HHS sẽ không chỉ xem xét tác động tổng thể đối với tất cả cư dân của bang, mà còn xem xét tác động đối với những nhóm dân cư dễ bị tổn thương, bao gồm cả cư dân thu nhập thấp, cư dân cao tuổi. , và những cư dân có tình trạng sức khỏe nghiêm trọng.

Một đề xuất miễn trừ sẽ gây tổn hại đáng kể đến các nhóm dân cư dễ bị tổn thương sẽ không thể được chấp thuận, ngay cả khi tác động lên toàn bộ dân số là trung lập hoặc có lợi.

Các sửa đổi của chính quyền Trump

Vào năm 2018, HHS - hiện dưới chính quyền Trump - đã ban hành hướng dẫn mới cho 1332 sự miễn trừ. Các quy tắc mới đề cập đến 1332 sự miễn trừ là "Sự miễn trừ của Nhà nước và Trao quyền" và nới lỏng một số yêu cầu mà chính quyền trước đó đã đưa ra.

Theo quy định năm 2018, "phạm vi bảo hiểm" được xác định lại để bao gồm các kế hoạch mà chính quyền Obama không cho là đầy đủ, bao gồm các kế hoạch y tế ngắn hạn và các kế hoạch y tế của hiệp hội.

Quy tắc năm 2018 đặc biệt lưu ý rằng theo quy tắc sửa đổi, 1332 sự miễn trừ "có thể được sử dụng để cho phép các tiểu bang xây dựng trên các cơ hội bổ sung để có bảo hiểm linh hoạt và giá cả phải chăng hơn mà Chính quyền đã mở ra thông qua các lựa chọn mở rộng cho các Kế hoạch Y tế của Hiệp hội và ngắn hạn, hạn chế- bảo hiểm thời hạn. "

Chính quyền Trump trước đây đã ban hành hướng dẫn để làm cho cả hai loại bảo hiểm khả dụng hơn và dễ sử dụng hơn để thay thế cho bảo hiểm y tế thông thường.

Vì vậy, theo quy định năm 2018, đề xuất miễn trừ của tiểu bang có thể được thông qua ngay cả khi nó sẽ dẫn đến việc tăng số người được bao trả bởi các chương trình y tế ngắn hạn và giảm số người được bao trả bởi các chương trình y tế lớn toàn diện, miễn là là tổng số người cóbất kìloại bảo hiểm y tế sẽ không giảm.

Quy tắc năm 2018 cũng thay đổi từ việc xem xét có bao nhiêu người thực sự sẽ có mức bảo hiểm toàn diện, giá cả phải chăng và thay vào đó cho phép đánh giá đề xuất miễn trừ dựa trênkhả dụngbảo hiểm toàn diện, giá cả phải chăng — ngay cả khi một số cư dân chuyển đổi sang bảo hiểm ít chi phí hợp lý hơn và / hoặc ít toàn diện hơn theo diện miễn trừ.

Các quy tắc năm 2015 đã chỉ rõ rằng đề xuất miễn trừ của một tiểu bang chỉ có thể được chấp thuận nếu nó không làm cho phạm vi bảo hiểm kém hợp lý hơn và sẽ không làm giảm số người có mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu (điều đó cũng cung cấp giá trị tối thiểu).

Nhưng quy tắc năm 2018 tuyên bố rằng đây là một yêu cầu quá hạn chế và sẽ ngăn các tiểu bang tăng số lượng cư dân với phạm vi bảo hiểm ít tốn kém hơn - nhưng cũng kém toàn diện hơn.

Miễn là các kế hoạch toàn diện vẫn có sẵn cho người dân, và miễn là các kế hoạch đó sẽ tiếp tục giữ tổng chi tiêu chăm sóc sức khỏe ở mức tương đương mà không có sự miễn trừ, một tiểu bang cũng có thể chọn thực hiện ít toàn diện hơn và / hoặc ít hơn bảo hiểm giá cả phải chăng có sẵn như một giải pháp thay thế, mặc dù thực tế là một số cư dân sẽ chuyển sang các chương trình đó.

Quy tắc năm 2018 loại bỏ yêu cầu đề xuất miễn trừ 1332 phải được đánh giá về tác động của nó đối với các nhóm dân số dễ bị tổn thương. Thay vào đó, nó kêu gọi HHS chỉ đánh giá tác động lên tổng dân số.

Và mặc dù các quy tắc của chính quyền Obama đã yêu cầu sự miễn trừ năm 1332 để tuân thủ bốn quy tắc lan can trong mỗi năm được áp dụng, chính quyền Trump cũng đã nới lỏng quy tắc này.

Miễn là đề xuất từ ​​bỏ dự kiến ​​sẽ tuân thủ các lan can (được nới lỏng) trong suốt vòng đời của nó (thường là năm năm), thì đề xuất đó có thể được chấp thuận ngay cả khi dự kiến ​​sẽ tạm thời bỏ qua một hoặc nhiều lan can.

Những thay đổi về quy tắc năm 2018 cũng giúp một tiểu bang dễ dàng nhận được đề xuất miễn trừ 1332 ngay từ đầu. Theo ACA, các bang phải ban hành luật để cho phép và thực hiện sự miễn trừ 1332, nhưng quy tắc năm 2018 cũng cho phép các bang sử dụng luật hiện hành kết hợp với quy định của bang hoặc lệnh hành pháp.

Theo cả hai phiên bản của quy định HHS, đề xuất miễn trừ năm 1332 của tiểu bang chỉ có thể được chấp thuận nếu nó không làm tăng thâm hụt liên bang. Các tiểu bang được tự do bổ sung kinh phí của mình để tăng cường lợi ích sức khỏe hoặc khả năng chi trả, nhưng chính phủ liên bang không thể chi tiêu trong tiểu bang nhiều hơn mức họ sẽ có nếu không có sự miễn trừ.

Ngay sau khi hướng dẫn mới được hoàn thiện, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đã xuất bản tổng quan về 1332 khái niệm miễn trừ để các bang xem xét, phác thảo cách các bang có thể sử dụng tính linh hoạt của việc miễn trừ mới để thực hiện những thay đổi sáng tạo cho thị trường bảo hiểm y tế của họ. Trong khi đó, bạn sẽ không gặp phải khó khăn gì.

Idaho

Nhưng mặc dù chính quyền Trump đã nới lỏng đáng kể các yêu cầu đối với 1332 đề xuất miễn trừ để được chấp thuận, họ đã từ chối trước đề xuất do Idaho đệ trình vào năm 2019.

CMS giải thích rằng kế hoạch đề xuất của Idaho - có liên quan đến việc cho phép bán các kế hoạch không tuân thủ ACA ở tiểu bang - có khả năng sẽ không tuân thủ các lan can bảo vệ từ bỏ 1332, đặc biệt là quy tắc trung lập về thâm hụt.

Idaho đã ngừng theo đuổi sự miễn trừ năm 1332 vào thời điểm đó, và thay vào đó, giới thiệu các kế hoạch bảo hiểm y tế ngắn hạn "nâng cao", đã được bán ở bang này từ cuối năm 2019.

Các quốc gia sử dụng 1332 Miễn trừ như thế nào?

Tính đến năm 2020, có 12 tiểu bang đã triển khai các chương trình tái bảo hiểm sử dụng 1332 trường hợp miễn trừ, và hai tiểu bang khác — Pennsylvania và New Hampshire — đã nhận được sự chấp thuận của liên bang đối với 1332 trường hợp miễn trừ sẽ tạo ra các chương trình tái bảo hiểm vào năm 2021. Ngoài ra, Hawaii có một sự miễn trừ hoạt động 1332 cho phép tiểu bang tránh có một cuộc trao đổi bảo hiểm sức khỏe doanh nghiệp nhỏ do ACA tạo ra.

1332 sự miễn trừ không thể làm tăng thâm hụt liên bang. Nhưng nếu sự miễn trừ năm 1332 của một tiểu bang dẫn đến chi tiêu của chính phủ liên bangít hơnở trạng thái đó, nhà nước có thể thu lại số tiền tiết kiệm được và sử dụng số tiền đó để tài trợ cho chương trình chăm sóc sức khỏe mà nhà nước đang thực hiện.

Tái bảo hiểm

Tái bảo hiểm là một ví dụ điển hình. Bởi vì tái bảo hiểm làm giảm phí bảo hiểm sức khỏe thị trường cá nhân, các khoản trợ cấp phí bảo hiểm (do chính phủ liên bang chi trả) ở tiểu bang đó cũng sẽ nhỏ hơn.

Thay vì để chính phủ liên bang giữ các khoản tiết kiệm, tiểu bang nhận tiền trong khoản được gọi là tài trợ chuyển tiếp. Sau đó, nhà nước sử dụng nguồn tài trợ đó, cùng với nguồn thu của mình, để trả cho chương trình tái bảo hiểm.

CMS công bố số tiền chuyển khoản tài trợ mà mỗi bang nhận được cho chương trình tái bảo hiểm của mình. Hawaii cũng đang nhận được một lượng nhỏ tài trợ chuyển tiếp theo sự miễn trừ năm 1332 của nó, mặc dù không nhiều như các bang đã thực hiện các chương trình tái bảo hiểm).

Georgia

Georgia là tiểu bang đầu tiên đề xuất sự miễn trừ năm 1332 dựa trên các hướng dẫn nới lỏng mà CMS đã đưa ra vào năm 2018. Đề xuất từ ​​bỏ của tiểu bang đã được đệ trình vào cuối năm 2019, xin phép thực hiện một số thay đổi đáng kể đối với thị trường bảo hiểm y tế cá nhân của Georgia.

Tiểu bang đã sửa đổi đề xuất miễn trừ của mình vào năm 2020 để thu hẹp một số thay đổi được đề xuất, nhưng đây vẫn sẽ là một cuộc đại tu đáng kể nếu và khi nó được chính phủ liên bang chấp thuận.

Đề xuất miễn trừ 1332 của Georgia kêu gọi tiểu bang chuyển đổi khỏi HealthCare.gov (sàn giao dịch bảo hiểm y tế do liên bang điều hành) và thay vào đó, người nộp đơn sử dụng các nhà môi giới web và nền tảng đăng ký của công ty bảo hiểm.

Khá nhiều bang điều hành sàn giao dịch của riêng họ thay vì dựa vào HealthCare.gov, nhưng nếu sự từ bỏ của Georgia được chấp thuận, đó sẽ là bang duy nhất không có nền tảng trao đổi nào.

Đề xuất miễn trừ của Georgia ban đầu kêu gọi cho phép các khoản trợ cấp cao cấp (do chính phủ liên bang tài trợ theo ACA) được sử dụng để bù đắp chi phí cho các kế hoạch không tuân thủ ACA, nhưng phần đó của đề xuất đã bị loại bỏ vào năm 2020.

Georgia có kế hoạch tiếp tục để chính phủ liên bang cấp các khoản trợ cấp cao cấp và chúng sẽ chỉ có sẵn cho các chương trình sức khỏe đủ tiêu chuẩn tuân thủ ACA (tức là loại chương trình mà mọi người có thể mua trên sàn giao dịch).

Nhưng theo các hướng dẫn và khái niệm miễn trừ mà CMS đã xuất bản vào năm 2018, một tiểu bang có thể nhận được sự chấp thuận đối với sự miễn trừ 1332 liên quan đến việc sử dụng các khoản trợ cấp phí bảo hiểm của liên bang để bù đắp chi phí của bảo hiểm y tế không tuân thủ ACA, bao gồm cả ngắn hạn. -các kế hoạch bảo hiểm y tế hàng kỳ.

Trợ cấp trả phí dựa trên độ tuổi

Các tiểu bang cũng có thể sử dụng 1332 miễn trừ để thực hiện một hệ thống theo đó các khoản trợ cấp cao cấp của ACA có thể được cơ cấu lại dựa trên độ tuổi thay vì thu nhập, với các khoản trợ cấp lớn hơn cho những người đăng ký lớn tuổi.

Theo ACA, phí bảo hiểm có thể cao hơn tới ba lần đối với những người đăng ký lớn tuổi hơn, nhưng trợ cấp dựa trên mức phí bảo hiểm của một người so với thu nhập của họ so với mức nghèo. Vì vậy, một người lớn tuổi sẽ nhận được một khoản trợ cấp lớn hơn một người trẻ tuổi để cân bằng mức đóng bảo hiểm ròng của họ, nhưng chỉ khi thu nhập của họ tương đương và không vượt quá 400% mức nghèo.

Các ứng dụng

Mặc dù hầu hết ACA có hiệu lực vào năm 2014, 1332 sự miễn trừ không có sẵn cho các tiểu bang cho đến năm 2017. Một số tiểu bang, bao gồm Vermont, Iowa và California, đã đề xuất 1332 sự miễn trừ duy nhất nhưng sau đó đã rút lại.

Trong những năm đầu tiên của năm 1332, các chương trình tái bảo hiểm vẫn được sử dụng phổ biến nhất trong số các chương trình miễn trừ này. Và mặc dù các thông số cụ thể và số tiền tài trợ chuyển qua khác nhau giữa các bang, tái bảo hiểm là một khái niệm khá cơ bản, thống nhất. Tuy nhiên, khi thời gian trôi qua, chúng ta có thể bắt đầu thấy thêm các tiểu bang áp dụng cách tiếp cận độc đáo hơn đối với 1332 sự miễn trừ.