Bảo lãnh phát hành sau khi yêu cầu bồi thường là gì?

Bảo lãnh phát hành sau yêu cầu bảo hiểm xảy ra khi một công ty bảo hiểm chấp nhận đơn đăng ký bảo hiểm và sau đó đợi cho đến khi và khi bên mua bảo hiểm nộp đơn yêu cầu để đánh giá đầy đủ rủi ro liên quan đến việc bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm cụ thể đó. Bảo lãnh phát hành sau yêu cầu bồi thường có thể xảy ra với bất kỳ loại bảo hiểm nào, bao gồm cả bảo hiểm sức khỏe.

Kiến thức cơ bản về bảo lãnh y tế

Để hiểu bảo lãnh phát hành sau khi yêu cầu bồi thường, trước tiên bạn phải hiểu cách thức hoạt động của bảo lãnh phát hành y tế nói chung. Ý tưởng cơ bản là các công ty bảo hiểm muốn giảm thiểu rủi ro bằng cách đánh giá kỹ lưỡng bệnh sử của người nộp đơn — hoặc trong trường hợp của một nhóm người sử dụng lao động, bằng cách đánh giá lịch sử yêu cầu tổng thể của nhóm.

Bảo lãnh phát hành y tế cho phép công ty bảo hiểm từ chối hoàn toàn người nộp đơn, loại trừ các điều kiện cụ thể đã có từ trước hoặc tính phí bảo hiểm cao hơn dựa trên tiền sử bệnh.

Kể từ năm 2014, Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) đã chấm dứt bảo lãnh y tế cho các chương trình sức khỏe y tế lớn cá nhân và nhóm nhỏ. Các cá nhân hiện bị giới hạn đăng ký tham gia bảo hiểm chỉ trong thời gian đăng ký mở hoặc giai đoạn đăng ký đặc biệt được kích hoạt bởi một sự kiện đủ điều kiện, nhưng các công ty bảo hiểm không thể sử dụng bệnh sử của người nộp đơn theo bất kỳ cách nào khi xác định tính đủ điều kiện tham gia bảo hiểm hoặc khi xử lý các yêu cầu.

Do Đạo luật về trách nhiệm giải trình và cung cấp bảo hiểm y tế (HIPAA), các kế hoạch sức khỏe nhóm nhỏ đã được đảm bảo - vấn đề này. Tuy nhiên, các công ty bảo hiểm ở nhiều bang được phép tính phí bảo hiểm khác nhau tùy thuộc vào lịch sử y tế tổng thể của nhóm và nhân viên đã không ' không có bảo hiểm liên tục trước đó có thể phải đối mặt với thời gian chờ đợi trước khi họ có bảo hiểm cho các điều kiện tồn tại từ trước.

Theo ACA, không ai trong số đó được phép nữa. Phí bảo hiểm cho các nhóm nhỏ không dựa trên tiền sử bệnh của nhóm và không còn bất kỳ thời gian chờ đợi tình trạng sẵn có nào.

Tuy nhiên, bảo lãnh y tế vẫn được sử dụng đối với các chương trình bảo hiểm y tế ngắn hạn, Medigap có kế hoạch sau khi thời gian đăng ký đầu tiên của một người kết thúc (một số tiểu bang cấm điều này và có một số trường hợp kích hoạt các kỳ đăng ký đặc biệt với các quyền phát hành được đảm bảo), và chương trình sức khỏe nhóm (được định nghĩa là 51 nhân viên trở lên ở hầu hết các tiểu bang, mặc dù California, Colorado, New York và Vermont xác định nhóm lớn là 101 nhân viên trở lên.

Lưu ý rằng bảo lãnh y tế cho các kế hoạch nhóm lớn áp dụng cho lịch sử yêu cầu tổng thể của nhóm, chứ không phải cho các thành viên riêng lẻ của nhóm. Bảo lãnh phát hành y tế cũng được sử dụng cho các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ và thương tật.

Bảo lãnh phát hành sau khi yêu cầu bồi thường khác nhau như thế nào

Các công ty bảo hiểm Medigap và các công ty bảo hiểm sức khỏe nhóm lớn có xu hướng thực hiện trách nhiệm giải trình của họ trên giao diện người dùng, tại thời điểm đơn đăng ký được nộp. Quy trình mà công ty bảo hiểm Medigap sử dụng bao gồm thu thập thông tin từ người nộp đơn, bác sĩ của người nộp đơn và cơ sở dữ liệu dược phẩm.

Loại quy trình này thường được sử dụng trong thị trường y tế lớn cá nhân trước khi ACA loại bỏ bệnh sử như một yếu tố mà các công ty bảo hiểm có thể sử dụng. Không có gì lạ khi một công ty bảo hiểm phải mất vài ngày hoặc thậm chí vài tuần để xác định xem có chấp nhận người nộp đơn hay không, và nếu có thì nên loại trừ bất kỳ điều kiện nào đã có từ trước hay tính phí bảo hiểm cao hơn dựa trên tiền sử bệnh.

Nhưng một số công ty bảo hiểm dựa một phần hoặc toàn bộ vào bảo lãnh phát hành sau yêu cầu bồi thường, về cơ bản là cách tiếp cận chờ xem — ban hành chính sách dựa trên bản tóm tắt tiền sử sức khỏe của người nộp đơn, nhưng bảo lưu quyền yêu cầu hồ sơ y tế sau này, nếu và khi yêu cầu bồi thường được nộp.

Tại thời điểm đó, nếu công ty bảo hiểm tìm thấy bằng chứng cho thấy người nộp đơn không hoàn toàn trung thực về bệnh sử của họ, hợp đồng bảo hiểm có thể bị hủy bỏ. Theo ACA, việc hủy bỏ chỉ giới hạn trong các trường hợp gian lận hoặc cố ý xuyên tạc, và bệnh sử không còn là một yếu tố nữa.

Các Kế hoạch Y tế Ngắn hạn và Bảo lãnh Phát hành Sau khi Yêu cầu bồi thường

Các chương trình sức khỏe ngắn hạn không tuân theo bất kỳ quy định nào của ACA và phần lớn, chúng có xu hướng dựa vào bảo lãnh phát hành sau yêu cầu. Các kế hoạch này thường có các ứng dụng rất đơn giản, ngắn gọn, bao gồm một số câu hỏi có / không về các tình trạng y tế nghiêm trọng, chỉ số khối cơ thể (BMI), mang thai, v.v.

Miễn là người nộp đơn cho biết rằng họ không có bất kỳ điều kiện nào được liệt kê, hợp đồng bảo hiểm có thể được ban hành ngay ngày hôm sau mà công ty bảo hiểm không làm gì để đảm bảo rằng thông tin mà người nộp đơn cung cấp là chính xác. Điều này cho phép công ty bảo hiểm bắt đầu thu phí bảo hiểm ngay lập tức và cũng cho phép người nộp đơn yên tâm khi biết họ được bảo hiểm ngay lập tức.

Ngoại trừ có một vấn đề khá quan trọng: Nếu và khi yêu cầu bồi thường được nộp, công ty bảo hiểm sau đó có thể xem lại hồ sơ y tế của người đó để xác định xem yêu cầu bồi thường có liên quan đến bất kỳ tình trạng nào đã có từ trước hay không. Hầu hết các chương trình sức khỏe ngắn hạn đều bao gồm các tuyên bố chung cho biết rằng các tình trạng bệnh có sẵn đã được loại trừ.

Trước ACA, các công ty bảo hiểm y tế lớn dựa trên các loại trừ tình trạng bệnh đã có từ trước thường chỉ định loại trừ chính xác. Ví dụ: một chính sách có thể được ban hành với một người lái xe nêu rõ rằng các yêu cầu y tế liên quan đến đầu gối trái của người đó sẽ không được bảo hiểm. Nhưng trong thị trường ngắn hạn, các kế hoạch có xu hướng được ban hành với người lái loại trừ chung cho bất kỳ điều kiện nào đã có từ trước.

Vì các công ty bảo hiểm này thường dựa vào bảo lãnh phát hành sau khi yêu cầu bồi thường, họ không nhất thiết phải biết các điều kiện cụ thể từ trước là gì khi người đó đăng ký lần đầu tiên. Những ứng viên trả lời "có" cho bất kỳ câu hỏi sức khỏe cụ thể nào trong đơn đăng ký thường bị từ chối hoàn toàn.

Loại trừ chung có nghĩa là công ty bảo hiểm sẽ không thanh toán cho bất kỳ khiếu nại nào liên quan đến bất kỳ điều kiện sẵn có nào mà người đó có, ngay cả khi chúng không đủ quan trọng để dẫn đến việc đơn đăng ký bị từ chối.

Nếu và khi người đó có yêu cầu bồi thường, thì công ty bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn sẽ yêu cầu hồ sơ y tế của người đó để xác định xem yêu cầu bồi thường có liên quan gì đến tình trạng bệnh từ trước hay không. Nếu đúng, yêu cầu sẽ bị từ chối.

Nếu hồ sơ y tế chỉ ra rằng người đó thực sự đã đánh dấu "có" cho một trong các câu hỏi về sức khỏe trong đơn đăng ký — nhưng thay vào đó lại đánh dấu sai "không" - thì công ty bảo hiểm có thể hủy bỏ toàn bộ bảo hiểm.

Cách tránh bảo lãnh phát hành sau khi yêu cầu bồi thường

Vấn đề với việc bảo lãnh phát hành sau khi yêu cầu bồi thường là cách thức mà nó có thể dẫn đến việc tấm thảm bị kéo ra khỏi một người tin rằng họ có quyền lực vững chắc. Họ đã thực hiện các bước để được bảo hiểm và sau đó, ngay khi họ cần nhất, họ có thể phát hiện ra rằng yêu cầu của họ đang bị từ chối - hoặc bảo hiểm của họ bị hủy bỏ hoàn toàn - do những điều mà công ty bảo hiểm đã tìm thấy trong quá trình bảo lãnh phát hành sau yêu cầu bồi thường.

Đối với những người không đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp, các gói sức khỏe ngắn hạn ít tốn kém hơn các gói tuân thủ ACA. Hạn chế.

Vì người nộp đơn không phải lúc nào cũng biết nó hoạt động như thế nào, họ có thể cho rằng họ có đủ bảo hiểm và bỏ qua việc đăng ký vào một kế hoạch thực sự bao gồm các điều kiện có sẵn của họ (và các điều kiện tiếp theo có thể liên quan đến một điều kiện trước đó), chỉ việc tìm ra khi quá muộn mà họ không thực sự có được mức độ phù hợp mà họ cần.

Cách tốt nhất để tránh bảo lãnh sau khi yêu cầu bồi thường là đảm bảo rằng nếu bạn đang mua bảo hiểm sức khỏe của riêng mình, thì đó là một chương trình tuân thủ ACA. Đây có thể là một chương trình được mua tại sàn giao dịch tại tiểu bang của bạn, hoặc một chương trình y tế lớn cá nhân được mua trực tiếp từ một công ty bảo hiểm. Do ACA, các chính sách này không còn sử dụng bảo lãnh y tế nữa — sau khi yêu cầu bồi thường hoặc tại thời điểm nộp đơn.

Theo các quy tắc mà chính quyền Trump đã hoàn thành vào năm 2018, các kế hoạch sức khỏe ngắn hạn được phép có thời hạn lên đến 364 ngày và có thể được gia hạn với tổng thời hạn lên đến ba năm. Nhưng khoảng một nửa số bang có các quy định chặt chẽ hơn và nhiều công ty bảo hiểm cung cấp các gói ngắn hạn đã chọn giới hạn hơn nữa thời hạn của gói có sẵn. Tính khả dụng của kế hoạch thay đổi đáng kể từ khu vực này sang khu vực khác.

Trong những lĩnh vực mà bạn có thể nhận được một chương trình sức khỏe ngắn hạn kéo dài gần một năm và có thể được gia hạn đến ba năm, thật dễ dàng để thấy mọi người có thể nhầm lẫn giữa các kế hoạch ngắn hạn có sẵn với các kế hoạch tuân thủ ACA — đặc biệt là bây giờ rằng không còn hình phạt liên bang cho việc dựa vào bảo hiểm y tế ngắn hạn. Các kế hoạch ngắn hạn không được coi là phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu, vì vậy những người dựa vào chúng từ năm 2014 đến năm 2018 phải chịu hình phạt ủy quyền cá nhân.

Nhưng theo nguyên tắc chung, nếu ứng dụng hỏi bạn các câu hỏi về tiền sử sức khỏe của bạn (ngoài việc sử dụng thuốc lá), thì chương trình không tuân thủ ACA. Nếu bạn đăng ký tham gia, hãy lưu ý rằng nếu bạn có yêu cầu bồi thường trong khi bạn được bảo hiểm theo chương trình, công ty bảo hiểm có quyền xem lại bệnh sử của bạn bằng một chiếc lược răng thưa, tìm kiếm lý do để từ chối yêu cầu bồi thường.