Có rất nhiều lý do khiến bạn có thể ra ngoài mạng lưới nhà cung cấp bảo hiểm sức khỏe của mình để được chăm sóc, cho dù đó là do lựa chọn hay trong trường hợp khẩn cấp. Tuy nhiên, việc nhận dịch vụ chăm sóc ngoài hệ thống sẽ làm tăng rủi ro tài chính cũng như rủi ro gặp phải các vấn đề về chất lượng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn nhận được. Mặc dù bạn không thể loại bỏ hoàn toàn nguy cơ gia tăng của mình, nhưng bạn có thể giảm nó nếu bạn làm bài tập về nhà trước.
Hình ảnh PhotoAlto / Milena Boniek / GettyTrước khi bạn hoạt động ngoài mạng lưới, hãy hiểu rõ những rủi ro liên quan và bạn có thể làm gì để quản lý chúng.
Rủi ro tài chính
Có một số rủi ro tài chính mà bạn có thể gặp phải khi đến một cơ sở hoặc nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Chi phí thay đổi tùy thuộc vào loại bảo hiểm bạn có, vì vậy nếu có thể, hãy xem lại kế hoạch của bạn và biết những gì được bảo hiểm trước thời hạn.
Bạn mất chiết khấu chương trình sức khỏe
Khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn chấp nhận một bác sĩ, phòng khám, bệnh viện hoặc một loại nhà cung cấp khác vào mạng lưới nhà cung cấp của mình, công ty bảo hiểm sẽ thương lượng mức giá chiết khấu cho các dịch vụ của nhà cung cấp đó. Khi bạn đi ra ngoài mạng lưới, bạn không được bảo vệ bởi chương trình giảm giá của chương trình sức khỏe của bạn.
Chiết khấu thương lượng duy nhất mà bạn sẽ nhận được là chiết khấu mà bạn thương lượng cho chính mình. Vì bạn không có đội ngũ nhân viên thương lượng có năng lực cao để đảm bảo bạn có được một thỏa thuận tốt, nên bạn có nguy cơ bị tính phí quá cao cho việc chăm sóc của mình.
Phần chi phí của bạn cao hơn
Phần chi phí của bạn là khoản khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm mà bạn phải trả cho bất kỳ dịch vụ nhất định nào. Khi bạn đi ngoại mạng, phần chi phí của bạn sẽ cao hơn. Cao hơn bao nhiêu sẽ phụ thuộc vào loại bảo hiểm y tế bạn có.
- HMO hoặc EPO Plan: Nếu chương trình sức khỏe của bạn là một tổ chức duy trì sức khỏe (HMO) hoặc tổ chức nhà cung cấp độc quyền (EPO), nó có thể không bao trả cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Điều này có nghĩa là bạn sẽ chịu trách nhiệm thanh toán 100% chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới của mình. Hãy nhớ rằng điều này có nghĩa là 100% số tiền mà nhà cung cấp lập hóa đơn vì không có tỷ lệ thương lượng giữa mạng với nhà cung cấp không thuộc mạng lưới của chương trình sức khỏe của bạn.
- PPO hoặc Chương trình POS: Nếu chương trình sức khỏe của bạn là một tổ chức cung cấp dịch vụ ưu tiên (PPO) hoặc chương trình điểm dịch vụ (POS), thì chương trình này có thể thanh toán một phần chi phí chăm sóc ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, nó sẽ không trả một tỷ lệ phần trăm lớn của hóa đơn như nó sẽ phải trả nếu bạn ở lại mạng. Ví dụ: bạn có thể có 20% đồng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới và 50% đồng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Ngay cả khoản khấu trừ của bạn có thể bị ảnh hưởng. Nếu chương trình sức khỏe của bạn đóng góp vào chi phí chăm sóc ngoài hệ thống, bạn có thể phát hiện ra rằng bạn có một khoản khấu trừ cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới và một khoản khấu trừ khác, cao hơn, cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.
Bạn có thể được thanh toán số dư
Khi bạn sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới cho các dịch vụ của chương trình sức khỏe được đài thọ, nhà cung cấp đó đã đồng ý không lập hóa đơn cho bạn bất kỳ khoản nào khác ngoài khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm mà chương trình sức khỏe của bạn đã thương lượng. Nếu bạn đã đáp ứng các nghĩa vụ chia sẻ chi phí của mình, chương trình sức khỏe của bạn có thể thanh toán thêm số tiền trên số tiền bạn nợ, nhưng nhà cung cấp đã đồng ý trước để chấp nhận mức thanh toán đầy đủ của chương trình sức khỏe.
Khi bạn sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, không chỉ nhà cung cấp đó có thể tính phí bạn bất cứ thứ gì họ muốn, họ còn có thể lập hóa đơn cho bạn cho bất kỳ khoản nào còn lại sau khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn thanh toán phần của họ (giả sử công ty bảo hiểm của bạn thanh toán bất kỳ khoản nào cho một hóa đơn ngoại mạng). Đây được gọi là thanh toán số dư và có thể khiến bạn mất hàng nghìn đô la.
Ví dụ về thanh toán số dư
Bạn quyết định sử dụng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới để đặt ống thông tim. PPO của bạn có đồng bảo hiểm 50% cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, vì vậy bạn giả định rằng chương trình sức khỏe của bạn sẽ trả một nửa chi phí cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn và bạn sẽ trả một nửa còn lại. Thông tim đi kèm với hóa đơn 15.000 đô la, vì vậy bạn nghĩ rằng mình sẽ nợ 7.500 đô la.
Thay vào đó, PPO của bạn sẽ xem xét hóa đơn 15.000 đô la đó và quyết định rằng mức phí hợp lý hơn cho dịch vụ chăm sóc đó là 6.000 đô la. PPO sẽ trả cho một nửa số tiền mà họ cho là khoản phí hợp lý, là 3.000 đô la.
Nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới không quan tâm chương trình sức khỏe của bạn cho rằng mức phí hợp lý là bao nhiêu. Nó ghi có khoản thanh toán $ 3.000 bằng PPO của bạn cho hóa đơn 15.000 đô la và gửi cho bạn một hóa đơn cho số dư, đó là lý do tại sao nó được gọi là thanh toán số dư. Giờ đây, bạn đang nợ 12.000 đô la thay vì 7.500 đô la mà bạn nghĩ rằng mình đang nợ.
Thanh toán số dư thường xảy ra trong hai trường hợp:
- Bạn được chăm sóc khẩn cấp tại một cơ sở ngoài mạng lưới hoặc từ một nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới. Với Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA), các công ty bảo hiểm được yêu cầu tính dịch vụ chăm sóc khẩn cấp là trong mạng lưới, bất kể có được nhận tại một cơ sở trong mạng lưới hay không. Điều đó có nghĩa là họ không thể yêu cầu đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm nhiều hơn yêu cầu đối với các dịch vụ trong mạng. Tuy nhiên, nó không yêu cầu công ty bảo hiểm thanh toán "hóa đơn số dư" của nhà cung cấp ngoại mạng. Bác sĩ hoặc phòng cấp cứu ngoại mạng vẫn có thể gửi cho bạn hóa đơn cho phần phí còn lại, trừ khi một tiểu bang có đã triển khai các biện pháp bảo vệ thanh toán số dư của riêng mình.
- Bạn nhận được dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp tự chọn tại một cơ sở trong mạng lưới nhưng từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Đây có thể được gọi là thanh toán số dư "bất ngờ". Trong trường hợp này, bạn có thể tìm kiếm sự chăm sóc tại một cơ sở y tế trong mạng lưới, nhưng vô tình nhận được sự điều trị từ một nhà cung cấp dịch vụ phụ trợ (ví dụ: bác sĩ X quang hoặc bác sĩ gây mê) không ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn.
Nếu bạn đang lên lịch điều trị sắp tới, điều quan trọng là phải nói chuyện trước với cơ sở y tế để đảm bảo rằng mọi người trong nhóm điều trị của bạn sẽ tham gia vào mạng lưới bảo hiểm của bạn. Nếu không phải như vậy hoặc nếu bệnh viện không thể đảm bảo điều đó, bạn sẽ muốn thảo luận vấn đề này với công ty bảo hiểm của mình để xem liệu có thể đạt được giải pháp hay không.
Các tiểu bang đang ngày càng hành động để bảo vệ người tiêu dùng khỏi các hóa đơn cân bằng bất ngờ, nhưng các tiểu bang không thể điều chỉnh các kế hoạch sức khỏe tự bảo hiểm, cung cấp bảo hiểm cho phần lớn người lao động được bảo hiểm tại các doanh nghiệp rất lớn. Có các cuộc thảo luận đang được tiến hành ở cấp liên bang để giải quyết việc thanh toán số dư bất ngờ và một giải pháp liên bang cũng có thể được thiết kế để áp dụng cho các kế hoạch tự bảo hiểm, vì các giải pháp này được quy định ở cấp liên bang theo Đạo luật An ninh Thu nhập Hưu trí cho Người lao động (ERISA). Các bác sĩ cho biết thêm:
Trong khi các nhà lập pháp đồng ý rộng rãi rằng bệnh nhân không nên bị mắc kẹt giữa các tình huống thanh toán số dư bất ngờ, vẫn có sự bất đồng đáng kể về giải pháp.
Giới hạn tối đa tiền túi của bạn sẽ cao hơn hoặc không tồn tại
Số tiền phải trả tối đa của chính sách bảo hiểm sức khỏe của bạn được thiết kế để bảo vệ bạn khỏi những chi phí y tế vô hạn. Nó đặt một giới hạn, hoặc tối đa, trên tổng số tiền bạn sẽ phải trả mỗi năm trong các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm.
Ví dụ: nếu số tiền xuất túi tối đa của chương trình sức khỏe của bạn là 6.500 đô la, sau khi bạn đã thanh toán tổng cộng 6.500 đô la các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm trong năm đó, bạn có thể ngừng thanh toán các khoản chia sẻ chi phí đó. Chương trình sức khỏe của bạn chọn 100% tab cho các chi phí chăm sóc sức khỏe được đài thọ của bạn trong thời gian còn lại của năm.
Tuy nhiên, nhiều chương trình sức khỏe không quan tâm đến việc bạn nhận được ngoài mạng lưới đến mức chi trả tối đa của bạn. Vì tiền túi tối đa có thể là thứ duy nhất đứng giữa bạn và sự hủy hoại tài chính tuyệt đối nếu bạn phát triển một tình trạng sức khỏe đắt đỏ, nên việc lựa chọn dịch vụ chăm sóc ngoài hệ thống sẽ làm tăng rủi ro tài chính của bạn.
Một số chương trình sức khỏe có mức chi phí tối đa thứ hai (cao hơn) áp dụng cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, nhưng các chương trình khác hoàn toàn không giới hạn chi phí ngoại mạng, có nghĩa là chi phí của bạn có thể không giới hạn nếu bạn đi ra ngoài mạng của gói của bạn.
Chính phủ liên bang yêu cầu các chương trình y tế tính các dịch vụ ngoài mạng lưới được cung cấp tại các cơ sở trong mạng lưới vào số tiền chi trả tối đa trong mạng lưới của bạn. Nhưng điều đó không ngăn cản được hóa đơn số dư bất ngờ và bạn vẫn phải trả nó, trừ khi tiểu bang của bạn có một giải pháp khác.
Các vấn đề về chất lượng chăm sóc
Nhiều người tìm kiếm dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới làm như vậy vì họ cảm thấy mình có thể nhận được chất lượng chăm sóc cao hơn so với các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới của chương trình sức khỏe của họ sẽ cung cấp. Mặc dù điều này có thể đúng hoặc có thể không đúng, nhưng hãy lưu ý rằng bạn có thể mất một số biện pháp bảo vệ chất lượng khi ra ngoài mạng lưới và bạn sẽ phải chịu thêm gánh nặng điều phối chăm sóc.
Bạn sẽ mất việc kiểm tra chương trình sức khỏe của các nhà cung cấp
Trước khi cho phép các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tham gia vào mạng lưới nhà cung cấp của họ, chương trình sức khỏe của bạn sẽ sàng lọc họ. Điều này có thể đơn giản như kiểm tra xem giấy phép của nhà cung cấp có ở trạng thái tốt hay các cơ sở được công nhận bởi các tổ chức kiểm định chăm sóc sức khỏe được công nhận như JCAHCO.
Tuy nhiên, quy trình xác thực có thể phức tạp và chi tiết hơn nhiều, cung cấp một dịch vụ mà bạn sẽ khó tự sao chép. Ngoài ra, nhiều chương trình sức khỏe có các chương trình liên tục theo dõi chất lượng chăm sóc do các nhà cung cấp trong mạng lưới cung cấp cho các thành viên của họ. Các nhà cung cấp không đo lường theo tiêu chuẩn chất lượng có nguy cơ bị loại khỏi mạng.
Khi bạn ra ngoài mạng lưới, bạn sẽ đánh mất mạng lưới an toàn của các chương trình theo dõi và kiểm tra chất lượng của chương trình sức khỏe của bạn.
Bạn có thể gặp vấn đề với việc điều phối dịch vụ chăm sóc của mình
Đặc biệt là trong các chương trình sức khỏe không phải trả bất kỳ khoản nào cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, bạn có thể gặp vấn đề với việc điều phối dịch vụ chăm sóc do nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới cung cấp với dịch vụ chăm sóc do các nhà cung cấp trong mạng lưới của bạn cung cấp.
Cuối cùng,đó là trách nhiệm của bạnđể đảm bảo rằng các bác sĩ trong hệ thống của bạn biết bác sĩ ngoài hệ thống của bạn đang làm gì và ngược lại. Bạn sẽ vừa là bệnh nhân vừa là ống dẫn thông tin giữa nhà cung cấp thông thường trong mạng và nhà cung cấp ngoài mạng của bạn.
Bạn sẽ không phải bước vào chỉ một lần để lấp đầy khoảng trống giao tiếp này. Bạn sẽ phải làm điều đó mỗi khi có cuộc hẹn, làm xét nghiệm, thay đổi sức khỏe hoặc thay đổi kế hoạch điều trị.
Bạn không chỉ thu hẹp khoảng cách giao tiếp giữa các bác sĩ của mình; bạn cũng sẽ làm điều đó giữa nhà cung cấp ngoại mạng và chương trình sức khỏe của bạn. Ví dụ: nếu bác sĩ tim mạch ngoài mạng lưới của bạn muốn yêu cầu một xét nghiệm hoặc điều trị yêu cầu ủy quyền trước từ công ty bảo hiểm của bạn, bạn sẽ là người chịu trách nhiệm đảm bảo rằng bạn nhận được ủy quyền trước đó (giả sử chương trình của bạn cung cấp một số bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới). Nếu bạn không nhận được sự cho phép trước, chương trình sức khỏe của bạn có thể từ chối thanh toán.
Bạn sẽ mất sự ủng hộ của chương trình sức khỏe với các nhà cung cấp dịch vụ
Nếu bạn từng gặp vấn đề hoặc tranh chấp với nhà cung cấp trong mạng lưới, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn có thể là người ủng hộ mạnh mẽ thay mặt bạn. Vì chương trình sức khỏe của bạn đại diện cho hàng nghìn khách hàng cho nhà cung cấp đó, nên nhà cung cấp sẽ chú ý nếu chương trình sức khỏe đưa ra sức nặng của nó đằng sau lập luận của bạn. Nếu chương trình sức khỏe không cho rằng nhà cung cấp đang cư xử phù hợp, thì chương trình này thậm chí có thể loại họ khỏi mạng lưới của mình. Mặc dù mọi thứ hiếm khi tiến triển đến mức này, nhưng thật vui khi biết rằng bạn có một người có uy tín ở bên.
Mặt khác, một nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới không thể quan tâm hơn đến những gì công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn nghĩ. Ngoài ra, cho dù sự việc làm dấy lên tranh chấp của bạn nghiêm trọng đến mức nào, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ không lãng phí thời gian để biện hộ cho bạn với một nhà cung cấp ngoài mạng lưới mà công ty không thể ảnh hưởng.
Quản lý rủi ro
Nếu bạn quyết định sử dụng dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, bạn sẽ có một vai trò quan trọng trong việc đảm bảo bạn nhận được dịch vụ chăm sóc chất lượng từ nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới của mình.
- Nghiên cứu cách chăm sóc tốt nhất. Khi có thể, hãy nghiên cứu thông tin và lý lịch của bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ của bạn. Điều này có thể liên quan đến việc tra cứu giấy phép, chứng chỉ hội đồng, trường y tế, nơi cư trú và bất kỳ hành động kỷ luật nào của họ.
- Yêu cầu hồ sơ y tế của bạn. Đảm bảo rằng các nhà cung cấp ngoại mạng của bạn có hồ sơ y tế từ các nhà cung cấp trong mạng của bạn và các nhà cung cấp trong mạng của bạn có hồ sơ từ các nhà cung cấp ngoài mạng của bạn.
- Ghi chú của riêng bạn khi bạn được chăm sóc. Bằng cách ghi chú của riêng bạn, bạn có thể cập nhật nhanh chóng bằng lời nói cho các nhà cung cấp của bạn về những thay đổi trong các kế hoạch của nhà cung cấp khác cho dịch vụ chăm sóc của bạn. Bạn sẽ có thể giải thíchtại saomột nhà cung cấp đã thực hiện những thay đổi trong kế hoạch chăm sóc của bạn mà họ đã thực hiện, không chỉ những thay đổi.
- Thương lượng tỷ lệ của bạn. Lên kế hoạch thương lượng mức giá chiết khấu với nhà cung cấp ngoại mạng của bạn để bạn không phải trả “mức giá cước”. Vì bạn sẽ phải trả một phần lớn hơn cho dịch vụ chăm sóc của mình khi nó ở ngoài mạng lưới, bạn cần biết chi phí sẽ là bao nhiêutrướcbạn nhận được sự chăm sóc. Nếu chương trình sức khỏe của bạn góp phần thanh toán cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, hãy hỏi xem mức giá hợp lý và thông thường của chương trình đó là bao nhiêu cho dịch vụ chăm sóc bạn sẽ yêu cầu.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
