BẢO HIỂM Y TẾ Có THANH TOáN CHO PHẪU THUẬT CHỌN LỌC KHôNG?

Tại sao Vấn đề Bảo hiểm Phẫu thuật Chọn lọc lại khiến mọi người bối rối

Mọi người nghĩ rằng bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán cho phẫu thuật tự chọn vì họ nhầm lẫn giữa thuật ngữ “tự chọn” với thuật ngữ “không cần thiết về mặt y tế”. Chúng không giống nhau.

Phẫu thuật chọn lọc là một thủ tục phẫu thuật mà bạn có thể chọn (trúng tuyển) để có hoặc chọn không có. Một số phẫu thuật tự chọn là cần thiết về mặt y tế; một số không.

Mỗi chương trình sức khỏe, bao gồm Medicare và Medicaid, sẽ có một định nghĩa hơi khác nhau về mức độ cần thiết về mặt y tế. Tuy nhiên, nói chung, một thủ tục phẫu thuật cần thiết về mặt y tế:

Điều trị hoặc chẩn đoán bệnh tật, chấn thương, dị dạng, bệnh tật hoặc các triệu chứng quan trọng như đau dữ dội.

Có thể được yêu cầu để cơ thể của bạn hoạt động theo cách mà nó phải hoạt động hoặc càng gần mức đó càng tốt.

Như chúng ta đã thấy trong đại dịch COVID-19, các cuộc phẫu thuật tự chọn có thể bị hoãn lại. Đây là điểm khác biệt giữa quy trình tự chọn và quy trình khẩn cấp. Cả hai đều có thể cần thiết về mặt y tế và được bảo hiểm y tế chi trả, nhưng trì hoãn hoặc tránh một thủ tục tự chọn nói chung là một lựa chọn — đôi khi vì bạn hoặc bác sĩ của bạn cảm thấy đó là lựa chọn tốt nhất hoặc đôi khi vì đại dịch buộc các bệnh viện và trung tâm phẫu thuật phải hoãn các thủ tục tự chọn trong để bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

Ví dụ về phẫu thuật tự chọn và phẫu thuật cần thiết về mặt y tế

Tự chọn và Cần thiết về mặt Y tế: Bạn bị viêm khớp gối nặng. Bạn đã thử các phương pháp điều trị như tiêm khớp, thuốc chống viêm không steroid và thậm chí giảm cân. Bạn gặp khó khăn khi lên xuống cầu thang trước hiên nhà. Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình của bạn nói rằng bạn cần thay thế đầu gối. Bạn lên lịch phẫu thuật vào tháng 9 tới vì mùa hè tới các cháu của bạn sẽ đến thăm và bạn không muốn phục hồi sức khỏe trong chuyến thăm của chúng.
Phẫu thuật là cần thiết về mặt y tế vì bạn cần nó để cho phép đầu gối của bạn hoạt động gần nhất có thể theo cách hoạt động của nó. Phẫu thuật là tùy chọn vì bạn có thể chọn trì hoãn đến tháng 9, chọn phẫu thuật vào tuần tới hoặc chọn từ bỏ nó hoàn toàn và chỉ tập tễnh loanh quanh và đau đớn. Hầu hết các chương trình y tế sẽ đài thọ cho cuộc phẫu thuật này.
Không tự chọn và cần thiết về mặt y tế: Bạn bị bắn vào cổ trong một tai nạn săn bắn. Bạn đang mất một lượng lớn máu và gặp khó khăn trong việc duy trì đường thở. Bạn được trực thăng đưa đến trung tâm chấn thương, nơi bạn nhanh chóng được đưa đi phẫu thuật.
Cuộc phẫu thuật khẩn cấp này không phải là tự chọn. Nếu bạn đã chọn từ bỏ cuộc phẫu thuật, bạn sẽ chết - nhanh chóng. Cuộc phẫu thuật không thể bị hoãn lại. Trên thực tế, bạn đã rất may mắn khi còn sống được vào phòng phẫu thuật. Cuộc phẫu thuật là cần thiết về mặt y tế để kiểm soát chảy máu, bảo vệ đường thở của bạn và sửa chữa những tổn thương do vết thương do đạn bắn gây ra.
Tự chọn nhưng không cần thiết về mặt y tế: Bạn đang thấy các dấu hiệu lão hóa và không cảm thấy hài lòng về vẻ ngoài của mình. Bạn đã thử dùng Botox và chất làm đầy da, nhưng bạn cảm thấy mình có thể trông đẹp hơn. Các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ gợi ý rằng chỉnh hình toàn diện là thủ thuật duy nhất có khả năng mang lại hiệu quả mà bạn mong muốn. Bạn lên lịch cho tháng sau.
Nâng cơ mặt không cần thiết về mặt y tế vì khuôn mặt của bạn hoạt động tốt. Bạn có thể nhắm và mở mí mắt một cách chính xác, đưa thức ăn vào miệng và giữ ở đó, và hít thở bình thường. Nâng cấp là tự chọn bởi vì bạn có thể chọn có hoặc chọn không có. Và hầu hết các chương trình y tế sẽ từ chối phẫu thuật này, vì nó không cần thiết về mặt y tế. Bạn có thể phải tự trả tiền cho nó.

Hầu hết các chương trình sức khỏe sẽ bao gồm phẫu thuật chọn lọc cần thiết về mặt y tế miễn là bạn tuân thủ các quy tắc quản lý y tế của chương trình sức khỏe. Nếu chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu sự cho phép trước, hãy nhận nó. Nếu chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu bạn sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới và / hoặc nhận được sự giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính của bạn, hãy làm như vậy. Nếu chương trình sức khỏe của bạn không đồng ý rằng cuộc phẫu thuật của bạn là cần thiết về mặt y tế, thì bạn sẽ không có khả năng thanh toán cho cuộc phẫu thuật đó.

Ngay cả khi một chương trình sức khỏe chi trả cho một cuộc phẫu thuật tự chọn, nó hiếm khi thanh toán 100% chi phí. Một quy trình phẫu thuật tự chọn sẽ phải tuân theo các thỏa thuận chia sẻ chi phí của chương trình sức khỏe, vì vậy bạn có thể phải trả một khoản khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm. Nhưng miễn là thủ tục được đài thọ và bạn sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ y tế trong mạng lưới chương trình của mình, chi phí tự trả của bạn sẽ bị giới hạn ở bất kỳ số tiền nào mà chương trình sức khỏe của bạn đã đặt làm giới hạn chi trả hàng năm (lưu ý rằng nếu các khoản phí phát sinh vào cuối một năm và đầu năm sau — chẳng hạn như một cuộc phẫu thuật vào gần cuối tháng 12 và liệu pháp theo dõi vào tháng Giêng — các khoản phí tự trả của bạn sẽ bắt đầu tích lũy trở lại vào tháng Giêng , giả sử năm kế hoạch của bạn tiếp sau năm dương lịch. Tuy nhiên, Original Medicare sẽ khác với chi phí tự trả dựa trên thời gian phúc lợi thay vì năm dương lịch).

Các chương trình sức khỏe đôi khi bao gồm các cuộc phẫu thuật chọn lọc không cần thiết về mặt y tế

Đôi khi, một chương trình sức khỏe có thể chi trả cho phẫu thuật chọn lọc mặc dù nó không cần thiết về mặt y tế về mặt kỹ thuật. Ví dụ: luật liên bang lâu đời yêu cầu hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế tư nhân phải chi trả cho phẫu thuật tái tạo vú hoặc cấy ghép vú sau khi phẫu thuật cắt bỏ vú vì ung thư vú. dành cho phụ nữ (thắt ống dẫn trứng), vì nó được yêu cầu theo các điều khoản của quy định đã được phát triển để thực hiện Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng. Một số chương trình y tế chi trả cho việc thắt ống dẫn tinh, mặc dù chúng không bắt buộc theo quy định của liên bang (một số tiểu bang yêu cầu tiểu bang- kế hoạch quy định để bao gồm các ống dẫn tinh).

Đôi khi bạn có thể nghĩ rằng một thủ tục là cần thiết về mặt y tế, nhưng người đánh giá sự cần thiết về mặt y tế của công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn không đồng ý. Trong những trường hợp này, bạn có quyền khiếu nại quyết định đó (theo ACA, các kế hoạch không phải là kế hoạch tổng thể phải có cả quy trình kháng nghị nội bộ và bên ngoài cho các thành viên).