Trong những năm kể từ khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) được ban hành, thuật ngữ "kế hoạch tiêu chuẩn" đã được sử dụng rộng rãi. Nhưng nó được sử dụng để mô tả hai khía cạnh rất khác nhau của các quy định của pháp luật, có thể gây nhầm lẫn cho người tiêu dùng. Nói chung, ngữ cảnh sẽ cho phép bạn xác định định nghĩa nào đang được tham chiếu, miễn là bạn hiểu cả hai loại kế hoạch điểm chuẩn.
Kế hoạch điểm chuẩn đề cập đến:
- Gói bạc chi phí thấp thứ hai trên sàn giao dịch trong từng khu vực, trong thị trường bảo hiểm cá nhân, HOẶC
- Kế hoạch mà mỗi tiểu bang sử dụng để xác định các lợi ích sức khỏe thiết yếu trong tiểu bang đó cho các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ.
Đây là hai khái niệm rất khác nhau, nhưng cả hai đều có cùng tên nên chắc chắn có thể dẫn đến nhầm lẫn. Chúng ta hãy xem cách hoạt động của từng loại kế hoạch điểm chuẩn.
Towfiqu Photography / Getty Images
Gói bạc chi phí thấp thứ hai trong Exchange
Đối với những người đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp của ACA (tín dụng thuế cao cấp), số tiền trợ cấp được dựa trên việc giữ phí bảo hiểm sau trợ cấp của gói bạc có chi phí thấp thứ hai theo tỷ lệ phần trăm được xác định trước trên thu nhập của người đăng ký. Kế hoạch có chi phí thấp thứ hai đó được gọi là kế hoạch chuẩn.
Kế hoạch điểm chuẩn thay đổi từ khu vực này sang khu vực khác và từ năm này sang năm tiếp theo vì trạng thái của nó là điểm chuẩn được xác định hoàn toàn bởi giá của nó so với các gói bạc khác có sẵn trong khu vực đó. Vì vậy, trong một tiểu bang, có thể có một số kế hoạch tiêu chuẩn khác nhau nếu tiểu bang có một thị trường bảo hiểm mạnh mẽ thay đổi từ địa phương này sang địa phương khác, hoặc có thể có một kế hoạch duy nhất giữ vị trí chuẩn trong toàn tiểu bang nếu tiểu bang có một công ty bảo hiểm duy nhất. hoặc nhiều công ty bảo hiểm với giá cả nhất quán trên toàn tiểu bang.
Trong thời gian ghi danh mở rộng cho phạm vi thị trường cá nhân (từ ngày 1 tháng 11 đến ngày 15 tháng 12 ở hầu hết các bang), người tiêu dùng có thể xem chi phí của kế hoạch điểm chuẩn sẽ là bao nhiêu trong năm tới. Họ cũng sẽ xem số tiền — nếu có — người đăng ký sẽ nhận được trợ cấp cao cấp, dựa trên mức chi phí của gói tiêu chuẩn cho người đăng ký đó, chi phí của gói thực tế mà họ muốn mua và thu nhập của họ (và tỷ lệ phần trăm liên quan thu nhập của họ mà họ dự kiến sẽ trả cho gói điểm chuẩn — sàn giao dịch thực hiện tất cả các phép tính cho bạn).
Kế hoạch điểm chuẩn có thể được cung cấp bởi một công ty bảo hiểm khác từ năm này sang năm khác vì các công ty bảo hiểm thay đổi giá của họ mỗi năm. Giá sau đó được thiết lập cho năm, do đó, kế hoạch điểm chuẩn trong một khu vực nhất định sẽ không thay đổi cho đến năm tiếp theo trừ khi một công ty bảo hiểm rút khỏi thị trường vào giữa năm (điều này hiếm khi xảy ra, nhưng nó đôi khi xảy ra, như chúng ta đã thấy với một số các CO-OP của ACA trong năm 2015 và 2016). Nhưng trong năm sau, thứ hạng của các công ty bảo hiểm trên thang giá có thể thay đổi xung quanh, vì một số công ty bảo hiểm tăng giá của họ nhiều hơn những công ty khác, và một số giảm giá từ năm này sang năm khác.
Nhưng điểm cần hiểu rõ là khoản trợ cấp cao cấp của bạn dựa trên số tiền bạn sẽ phải trả để mua gói điểm chuẩn. Bạn có thể sử dụng khoản trợ cấp đó để mua bất kỳ gói kim loại nào trong sàn giao dịch. Bạn không phải mua gói điểm chuẩn, nhưng khoản trợ cấp trả phí của bạn sẽ bằng nhau, bất kể bạn chọn gói nào (số tiền phí bảo hiểm sau trợ cấp của bạn sẽ thay đổi đáng kể, tùy thuộc vào gói bạn chọn).
Đối với năm 2020, phí bảo hiểm chuẩn trung bình ở 38 bang sử dụng HealthCare.gov thấp hơn 4% so với phí bảo hiểm chuẩn trung bình cho năm 2019. Có sự thay đổi đáng kể giữa các bang, nhưng giá gói chuẩn trung bình chung đã giảm từ năm 2019 đến năm 2020. Bởi vì số tiền trợ cấp phí bảo hiểm được gắn với phí bảo hiểm chuẩn, điều đó có nghĩa là trợ cấp phí bảo hiểm trung bình cho năm 2020 nhỏ hơn so với năm 2019 (một lần nữa, với sự thay đổi đáng kể giữa các bang, cả về số tiền trợ cấp thực tế như cũng như cách họ thay đổi từ năm 2019 đến năm 2020).
Tiêu chuẩn Dựa trên Tiểu bang cho các Quyền lợi Sức khỏe Thiết yếu
Loại kế hoạch điểm chuẩn khác là kế hoạch tham khảo ở mỗi tiểu bang để xác định những lợi ích nào được bao trả bởi các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ trong tiểu bang. Tất cả các chương trình cá nhân và nhóm nhỏ — có hiệu lực từ năm 2014 trở lên — phải bao gồm mười lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA (có một số thời gian cho bảo hiểm nha khoa / thị lực trẻ em, nhưng chín lợi ích sức khỏe thiết yếu khác phải được tích hợp vào tất cả ACA- kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ tuân thủ). Và trong khi các kế hoạch nhóm lớn không phải chi trả các lợi ích sức khỏe thiết yếu, họ không thể áp đặt giới hạn đô la (hàng năm hoặc suốt đời) đối với bất kỳ lợi ích sức khỏe thiết yếu nào mà họ đài thọ.
Vì vậy, điều quan trọng là phải làm rõ những gì được coi là một lợi ích sức khỏe thiết yếu. ACA đã xác định chúng bằng những nét vẽ rộng có chủ ý, giữ nguyên bản phác thảo của mười lợi ích sức khỏe cần thiết cho các gạch đầu dòng nằm gọn trên nửa trang. Luật cũng lưu ý rằng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh (HHS) sẽ được giao nhiệm vụ đảm bảo rằng phạm vi bảo hiểm sẽ "ngang bằng với phạm vi quyền lợi được cung cấp theo một kế hoạch sử dụng lao động điển hình."
Từ đó, chính phủ liên bang giao cho HHS sắp xếp các chi tiết.Đến lượt nó, HHS giao nhiệm vụ cho mỗi tiểu bang chỉ định một kế hoạch điểm chuẩn sẽ được sử dụng làm kế hoạch tham chiếu cho các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ mới trong tiểu bang đó. Vào năm 2012, HHS đã xuất bản một danh sách Câu hỏi thường gặp về các kế hoạch điểm chuẩn, để giúp các tiểu bang tuân thủ quy trình và hướng dẫn bổ sung đã được xuất bản vào năm 2015. Các tiểu bang được phép chọn kế hoạch điểm chuẩn của họ từ một trong bốn lựa chọn sau ("lớn nhất" được xác định dựa trên đăng ký):
- Một trong ba kế hoạch nhóm nhỏ lớn nhất trong tiểu bang
- Một trong ba chương trình phúc lợi sức khỏe nhân viên nhà nước lớn nhất (bảo hiểm cung cấp cho nhân viên nhà nước)
- Một trong ba chương trình phúc lợi sức khỏe nhân viên liên bang lớn nhất (các tùy chọn FEHBP cung cấp cho nhân viên liên bang)
- Chương trình HMO không phải Medicaid lớn nhất được cung cấp trên thị trường thương mại của tiểu bang.
Ý tưởng là bất kỳ lựa chọn nào trong số đó sẽ cung cấp phạm vi bảo hiểm vững chắc, mạnh mẽ và sẽ không có khả năng cung cấp bảo hiểm "trần trụi" vì chúng được cung cấp cho nhân viên chính phủ hoặc đang được một số lượng lớn doanh nghiệp lựa chọn để bảo hiểm cho nhân viên của họ.
Từ năm 2014 đến năm 2016, kế hoạch điểm chuẩn là một kế hoạch được đưa ra vào năm 2012 (vì đó là khi các bang xác định kế hoạch điểm chuẩn của họ). Một số trong số chúng phải được bổ sung để đảm bảo rằng chúng bao gồm tất cả các EHB vì các kế hoạch vẫn chưa bắt buộc phải tuân thủ ACA vào năm 2012. Từ năm 2017 đến năm 2019, kế hoạch điểm chuẩn là một kế hoạch được đưa ra vào năm 2014.
Bắt đầu từ năm 2020, theo các quy định có trong Thông số lợi ích và thanh toán năm 2019, CMS sẽ mang lại cho các bang sự linh hoạt hơn trong việc thiết kế các kế hoạch điểm chuẩn EHB của họ. Một bang có thể chọn áp dụng kế hoạch điểm chuẩn của bang khác hoặc kết hợp các phân đoạn khác nhau của nhiều các kế hoạch điểm chuẩn của tiểu bang để tạo ra kế hoạch điểm chuẩn hỗn hợp của riêng họ. Ngoài ra, các tiểu bang hiện có thể chọn hoặc thiết kế một kế hoạch điểm chuẩn mới hàng năm, thay vì phải tiếp tục sử dụng kế hoạch điểm chuẩn đã được hoàn thiện cho năm 2017. Illinois đã sửa đổi kế hoạch điểm chuẩn của mình cho năm 2020 theo các quy tắc mới và Nam Dakota sẽ làm như vậy cho Năm 2021. Các bang khác cho đến nay đã chọn tiếp tục sử dụng kế hoạch điểm chuẩn mà họ đã sử dụng cho năm 2017-2019.
Hầu như tất cả các bang đều sử dụng kế hoạch nhóm nhỏ làm điểm chuẩn.
Các kế hoạch thị trường cá nhân và nhóm nhỏ được cung cấp trong một tiểu bang phải bao gồm phạm vi bảo hiểm "về cơ bản tương đương" với các lợi ích được cung cấp bởi kế hoạch tiêu chuẩn mà tiểu bang đã chọn. Có sự liên tục từ trạng thái này sang trạng thái khác, vì ACA đã xác định các thông số chung cho EHB. Nhưng sự khác biệt trong các kế hoạch điểm chuẩn của tiểu bang là lý do tại sao bạn sẽ thấy một số dịch vụ — như điều trị vô sinh — được bao phủ khác nhau giữa các tiểu bang, dựa trên các nhiệm vụ áp dụng trong tiểu bang hoặc sự khác biệt từ kế hoạch chuẩn của tiểu bang này sang tiểu bang khác.
Một lời từ rất tốt
Khi bạn nghe ai đó nói về kế hoạch điểm chuẩn liên quan đến ACA, ngữ cảnh sẽ cho phép bạn xác định loại kế hoạch điểm chuẩn nào đang được thảo luận.
Họ đang nói về gói bạc có chi phí thấp thứ hai được cung cấp trên thị trường cá nhân trên sàn giao dịch hay về gói mà một tiểu bang nhất định đã chọn để đóng vai trò là gói lợi ích cơ bản mà tất cả các gói cá nhân và nhóm nhỏ tuân thủ ACA trong đó nhà nước có trụ sở? Một khi bạn chắc chắn điều đó, các chi tiết ở trên sẽ giúp bạn hiểu rõ về cuộc thảo luận.
.jpg)
