Ngoại lệ khoảng cách mạng

Hình ảnh Tetra / Hình ảnh Getty

Một ngoại lệ về khoảng cách mạng là một công cụ mà các công ty bảo hiểm y tế sử dụng để bù đắp cho những lỗ hổng trong mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo hợp đồng của họ. Khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn cấp cho bạn một ngoại lệ về khoảng cách mạng, còn được gọi là ngoại lệ về khoảng cách lâm sàng, điều đó cho phép bạn nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ nhà cung cấp ngoài mạng lưới trong khi trả phí chia sẻ chi phí trong mạng thấp hơn.

Ngoại lệ khoảng cách mạng làm gì

Không có ngoại lệ về khoảng cách mạng, khi bạn thấy nhà cung cấp ngoại mạng, bạn sẽ phải trả nhiều hơn số tiền bạn sẽ trả nếu bạn đã sử dụng nhà cung cấp trong mạng. Nếu bạn có HMO hoặc EPO, chương trình sức khỏe của bạn có thể sẽ không trả một xu chi phí cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới không khẩn cấp trừ khi bạn nhận được một ngoại lệ về khoảng cách mạng. Nếu bạn có chương trình PPO hoặc POS, chương trình sức khỏe của bạn sẽ giúp bạn thanh toán cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, ngay cả khi không có ngoại lệ về khoảng cách mạng. Tuy nhiên, khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và đồng thanh toán của bạn sẽ lớn hơn đáng kể khi bạn sử dụng nhà cung cấp ngoại mạng so với khi bạn sử dụng nhà cung cấp trong mạng.

Yêu cầu một ngoại lệ về khoảng cách mạng từ công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn là chính thức yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới với mức phí trong mạng lưới. Nếu công ty bảo hiểm của bạn cho phép ngoại lệ về khoảng cách mạng, bạn sẽ trả khoản khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm trong mạng thấp hơn cho dịch vụ chăm sóc ngoại mạng cụ thể đó.

Tại sao ngoại lệ khoảng cách mạng có thể giúp ích

Trước tiên, hãy lưu ý rằng chương trình sức khỏe của bạn sẽ không muốn cấp một ngoại lệ về khoảng cách mạng. Đó là công việc bổ sung cho họ và nó cũng có thể trở nên đắt đỏ đối với họ. Tuy nhiên, nếu chương trình sức khỏe không có nhà cung cấp trong mạng lưới ở khu vực của bạn hoặc nếu nhà cung cấp đó không có khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn cần, thì sẽ không công bằng khi bạn phải trả mức chia sẻ chi phí cao hơn chỉ vì chương trình sức khỏe không có mạng lưới nhà cung cấp đủ mạnh. Vì vậy, các công ty bảo hiểm có thể cấp một ngoại lệ về khoảng cách mạng để cho phép bạn nhận được dịch vụ chăm sóc bạn cần từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới mà không phải trả nhiều hơn số tiền bạn phải trả.

Mạng lưới chương trình bảo hiểm thay đổi đáng kể giữa các chính sách bảo hiểm sức khỏe này sang chính sách bảo hiểm sức khỏe khác. Một số công ty bảo hiểm cung cấp mạng lưới rất mạnh mẽ với thiết kế PPO cho phép các thành viên truy cập dịch vụ chăm sóc bên ngoài mạng lưới, trong khi những công ty bảo hiểm khác cung cấp các gói với mạng lưới hạn chế hơn nhiều và thiết kế HMO hoặc EPO yêu cầu các thành viên sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới (hoặc có được một mạng ngoại lệ khoảng cách).

Các mạng lưới mạnh mẽ hơn phổ biến hơn đối với các chương trình sức khỏe do chủ nhân tài trợ, trong khi các mạng lưới hạn chế hơn phổ biến hơn đối với các gói mà mọi người tự mua, trên thị trường cá nhân / gia đình (trao đổi hoặc ngoại hối). Nhưng có những quy tắc mà công ty bảo hiểm phải tuân theo về việc cung cấp một mạng lưới đầy đủ cho các thành viên của họ. được bán trong tiểu bang (và các kế hoạch do chủ nhân tài trợ, nếu họ không tự bảo hiểm).

Những lý do bạn có thể nhận được ngoại lệ khoảng cách mạng

Bạn khó có thể được cấp một ngoại lệ về khoảng cách mạng trừ khi những điều sau là đúng:

1. Dịch vụ chăm sóc bạn đang yêu cầu là quyền lợi được đài thọ và cần thiết về mặt y tế.
2. Không có nhà cung cấp nội mạng nào có khả năng cung cấp dịch vụ bạn cần trong một khoảng cách hợp lý. Mỗi chương trình sức khỏe tự xác định khoảng cách hợp lý là bao nhiêu. Trong một số chương trình y tế, nó có thể là 50 dặm. Ở những người khác, nó có thể là một khoảng cách lớn hơn hoặc nhỏ hơn.

Nếu tình huống của bạn phù hợp với các yêu cầu trên và bạn đã tìm được nhà cung cấp ngoài mạng lưới đáp ứng tất cả các nhu cầu của mình, bạn có thể gửi yêu cầu đến công ty bảo hiểm sức khỏe của mình để xin ngoại lệ về khoảng cách mạng. Trong một số trường hợp, - nhà cung cấp của mạng có thể sẵn sàng làm việc này cho bạn; trong các trường hợp khác, bạn sẽ phải tự mình thực hiện.

Bạn nên yêu cầu ngoại lệ khoảng cách mạngtrước khi nhận được sự chăm sóc. Nếu bạn đợi cho đến khi nhận được dịch vụ chăm sóc, chương trình sức khỏe của bạn sẽ xử lý yêu cầu ngoài mạng lưới và bạn sẽ phải trả thêm tiền.

Ngoại lệ khoảng trống là tạm thời và chỉ bao gồm một dịch vụ cụ thể

Ngoại lệ về khoảng cách mạng không giúp bạn có cơ hội gặp nhà cung cấp dịch vụ ngoại mạng cho bất kỳ dịch vụ nào bạn muốn, vào bất kỳ lúc nào bạn muốn. Thay vào đó, khi công ty bảo hiểm cấp một ngoại lệ về khoảng cách mạng, ngoại lệ thường chỉ bao gồm một dịch vụ cụ thể được cung cấp bởi một nhà cung cấp ngoại mạng cụ thể trong một khung thời gian giới hạn.

Những gì bạn cần cho yêu cầu ngoại lệ của bạn

Thông tin bạn cần có khi yêu cầu ngoại lệ khoảng cách mạng bao gồm:

• Mã CPT hoặc HCPCS mô tả dịch vụ hoặc thủ tục chăm sóc sức khỏe bạn cần.
• Mã ICD-10 mô tả chẩn đoán của bạn.
• Thông tin liên hệ của nhà cung cấp ngoại mạng.
• Phạm vi ngày mà bạn mong đợi nhận được dịch vụ được yêu cầu. Ví dụ từ 01/02/2021 đến 31/07/2021.
• Tên của bất kỳ nhà cung cấp trong mạng nào có cùng chuyên môn trong khu vực địa lý của bạn cùng với lời giải thích tại sao nhà cung cấp trong mạng cụ thể đó không có khả năng thực hiện dịch vụ.

Để đảm bảo ngoại lệ khoảng cách mạng bao gồm các dịch vụ bạn cần, hãy lấy mã CPT, mã HCPCS và mã ICD-10 từ nhà cung cấp ngoại mạng của bạn. Nếu điều này khó khăn vì bạn chưa thực sự có cuộc hẹn với nhà cung cấp dịch vụ đó, bác sĩ đã giới thiệu bạn có thể cung cấp cho bạn các mã y tế cần thiết.

Giải thích lý do tại sao nhà cung cấp trong mạng của bạn không cắt nó

Nếu có bất kỳ nhà cung cấp nào trong mạng lưới có cùng chuyên môn với nhà cung cấp dịch vụ ngoại mạng mà bạn đang yêu cầu ngoại lệ về khoảng cách mạng, bạn sẽ cần giải thích cho công ty bảo hiểm sức khỏe của mình tại sao bạn không thể sử dụng mạng lưới trong hệ thống. các nhà cung cấp.

Đây là một ví dụ. Giả sử bạn cần phẫu thuật tai và đang yêu cầu một ngoại lệ về khoảng cách mạng để bảo hiểm cho một bác sĩ tai mũi họng ngoài mạng lưới thực hiện phẫu thuật. Tuy nhiên, có một bác sĩ tai mũi họng trong mạng lưới trong khu vực địa lý của bạn.

Bác sĩ tai mũi họng trong mạng lưới đã cao tuổi, bị run tay nên không còn phẫu thuật được nữa. Nếu bạn không chủ động giải thích cho chương trình sức khỏe của mình lý do tại sao bác sĩ tai mũi họng trong mạng lưới không thể cung cấp dịch vụ bạn cần, yêu cầu của bạn có khả năng bị từ chối.

Phải làm gì nếu yêu cầu của bạn bị từ chối

Đừng bỏ cuộc ngay cả khi yêu cầu của bạn bị từ chối. Gọi cho công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn để tìm hiểu lý do. Đôi khi, các yêu cầu bị từ chối vì một lý do đơn giản như:

• Công ty bảo hiểm không thể liên hệ với văn phòng của nhà cung cấp ngoại mạng.
• Doanh nghiệp bảo hiểm cho rằng có những nhà cung cấp trong mạng lưới có khả năng cung cấp cùng một dịch vụ.
• Công ty bảo hiểm không có địa chỉ chính xác của bạn và do đó nghĩ rằng bạn sống gần các nhà cung cấp trong mạng lưới hơn bạn.

Tất cả những sai lầm này có thể được làm sáng tỏ. Khi bạn hiểu lý do tại sao yêu cầu bị từ chối, bạn có thể khiếu nại quyết định đó hoặc gửi một yêu cầu hoàn toàn mới bao gồm thông tin bổ sung để củng cố yêu cầu của bạn.