Nó không chỉ là chăm sóc sức khỏe để khỏe mạnh. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của bạn ngoài phòng khám của bác sĩ — bạn kiếm được bao nhiêu tiền, nơi bạn sống và khả năng tiếp cận các nguồn lực như thực phẩm tươi và nước sạch, mới bắt đầu.
Hình ảnh Jyrgen Stein / Stock4B / Getty
Medicare đang trở nên chủ động bằng cách thiết kế các chương trình giải quyết những vấn đề này. Trung tâm Medicare và Medicaid (CMS) tin rằng làm như vậy sẽ giảm chi phí chăm sóc sức khỏe cho những người thụ hưởng Medicare và Medicaid như nhau. Quan trọng hơn, nó sẽ giúp thúc đẩy các chương trình y tế công cộng giúp mọi người khỏe mạnh lâu hơn.
Các yếu tố quyết định xã hội của việc chăm sóc sức khỏe
Người khỏe mạnh 2020 là một sáng kiến do Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ thực hiện với mục tiêu giảm các bệnh và thương tích có thể phòng ngừa được, xóa bỏ chênh lệch về chăm sóc sức khỏe, cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng cường sức khỏe cho tất cả mọi người. Sáng kiến đã xác định năm yếu tố quyết định xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe của chúng ta.
- Ổn định kinh tế: Khả năng chi trả cho thực phẩm, nhà ở và các nhu yếu phẩm khác trong cuộc sống (tức là thuốc kê đơn) có ảnh hưởng rõ ràng đến sức khỏe. Tiếp cận đào tạo việc làm, việc làm với mức lương phù hợp và cơ hội có việc làm ổn định cũng là yếu tố then chốt.
- Trình độ học vấn: Trình độ học vấn và trình độ học vấn ảnh hưởng đến sức khỏe và hạnh phúc. Mọi người không chỉ có nhiều khả năng có cơ hội việc làm hơn mà còn có nhiều khả năng áp dụng các hành vi lành mạnh hơn nếu họ được học hành nhiều hơn.
- Bối cảnh xã hội và cộng đồng: Các cộng đồng có tỷ lệ tội phạm, bạo lực hoặc phân biệt đối xử cao có ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe trong khi các cộng đồng an toàn hơn, chấp nhận nhiều hơn các nền văn hóa khác nhau có nhiều khả năng phát triển mạnh hơn.
- Sức khỏe và chăm sóc sức khỏe: Tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là chăm sóc ban đầu, giúp giảm thiểu bệnh tật và tăng cường sức khỏe.
- Vùng lân cận và môi trường xây dựng: Việc tiếp cận các chợ thực phẩm địa phương, nhà ở chất lượng và giao thông có ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bạn. Mọi người có thể khó phát triển hơn trong các khu vực lân cận với các khu vực tập trung đói nghèo và ít tài nguyên hơn.
Đây chỉ là một số trong nhiều cách mà các yếu tố xã hội có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của bạn.
Mô hình cộng đồng sức khỏe có trách nhiệm
CMS nhận thức được rằng các yếu tố quyết định xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe. Ví dụ, thiếu ăn có thể dẫn đến suy dinh dưỡng và cùng với nó là một số biến chứng y tế. Thiếu nhà ở có thể làm tăng nguy cơ bị thương tật cho một người nào đó. Chì có trong sơn hoặc ống đồng của các tòa nhà cũ có thể gây ngộ độc cho trẻ nhỏ. Hệ thống thông gió kém trong một số tòa nhà có thể gây ra các vấn đề về hô hấp cho những người bị hen suyễn, COPD và các tình trạng hô hấp khác. Thu nhập thấp có thể dẫn đến không có khả năng mua các loại thuốc cứu mạng như insulin.
Những tình huống này có thể khiến mọi người bị ốm hoặc bùng phát các tình trạng bệnh mãn tính của họ, làm tăng nhu cầu của họ đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Khi họ khỏe mạnh hơn, chi tiêu cho sức khỏe của họ có thể sẽ giảm xuống. Bằng cách đó, giải quyết các yếu tố xã hội quyết định đến sức khỏe có thể cải thiện kết quả sức khỏe và giảm chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe.
Vì những lý do này, CMS đã khởi xướng Mô hình cộng đồng sức khỏe có trách nhiệm vào năm 2017. Họ biết rằng có nhiều nguồn lực dựa vào cộng đồng. Vấn đề là không phải ai cũng biết về chúng. Mục tiêu của Mô hình cộng đồng sức khỏe có trách nhiệm là thu hẹp khoảng cách đó và nâng cao nhận thức về các chương trình này.
Tính đến tháng 3 năm 2020, có tổng cộng 30 tổ chức đang tham gia, nhận tài trợ 1 triệu đô la mỗi tổ chức để sử dụng trong thời gian 5 năm. Các bác sĩ lâm sàng trong các tổ chức này có nhiệm vụ xác định các nguồn lực địa phương sẵn có cho người dân trong cộng đồng mà họ thực hành. Họ cũng phải sàng lọc tất cả những người thụ hưởng Medicare và Medicaid để xác định xem một số nhu cầu xã hội nhất định có được đáp ứng hay không. Khi không, các bác sĩ lâm sàng sẽ giới thiệu những người thụ hưởng của họ đến các tổ chức cộng đồng với hy vọng sẽ giải quyết những nhu cầu đó.
Tài trợ của chính phủ không nhằm mục đích phát triển các chương trình dựa vào cộng đồng giải quyết trực tiếp các yếu tố xã hội liên quan đến sức khỏe. Thay vào đó, Mô hình cộng đồng sức khỏe có trách nhiệm là một mô hình sức khỏe cộng đồng nhằm nâng cao nhận thức và thiết lập quan hệ đối tác trong cộng đồng. Mô hình dự kiến sẽ chạy trong năm năm. Khi đó, CMS sẽ đánh giá các tác động đến kết quả sức khỏe và chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe. Hy vọng rằng, trong thời gian, nguồn kinh phí sẽ được cung cấp để mở rộng các chương trình y tế công cộng đó.
Chương trình Tiết kiệm Medicare
Yếu tố xã hội lớn nhất quyết định đến sức khỏe là sự bất ổn về tài chính. Thu nhập thấp và hoàn toàn nghèo đói gây khó khăn cho việc chi trả cho các dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết. Dù là chi phí thăm khám hay mua thuốc theo đơn của bác sĩ thì không phải ai cũng có thể chi trả được.
Rất may, CMS có nhiều chương trình để giúp những người không có khả năng chi trả các khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm, khoản khấu trừ và phí bảo hiểm của Medicare. Có bốn Chương trình Tiết kiệm Medicare (MSP) khác nhau chi trả một số chi phí nhất định cho Medicare Phần A và Phần B.
- Những Người Khuyết Tật & Đang Làm Việc Đủ Điều Kiện (QDWI): MSP này không có sẵn cho tất cả những người thụ hưởng Medicare. Cụ thể, nó dành cho những người dưới 65 tuổi đủ điều kiện nhận Medicare dựa trên tình trạng khuyết tật nhưng không còn đủ điều kiện nhận Phần A miễn phí khi họ đi làm trở lại. Chương trình bao gồm phí bảo hiểm Phần A.
- Cá nhân Đủ điều kiện (QI): MSP này bao gồm phí bảo hiểm Phần B.
- Người thụ hưởng Medicare Đủ điều kiện (QMB): MSP này rộng nhất và bao gồm phí bảo hiểm Phần A, đồng bảo hiểm Phần B, đồng thanh toán Phần B, khoản khấu trừ Phần B và phí bảo hiểm Phần B.
- Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp được chỉ định (SLMB): MSP này bao trả phí bảo hiểm Phần B.
Để đủ điều kiện tham gia bất kỳ Chương trình Tiết kiệm Medicare nào, bạn cần phải đủ điều kiện, nếu chưa đăng ký tham gia, Medicare Phần A. Bạn cũng phải đáp ứng các yêu cầu nhất định về thu nhập và tài sản. Để biết bạn có đủ tiêu chuẩn hay không, hãy liên hệ với văn phòng Medicaid của tiểu bang bạn hoặc gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) để nộp đơn.
Phần D Bảo hiểm Thuốc theo toa và Thay đổi Chính sách
CMS đang hành động để giảm giá thuốc theo toa. Điều này bao gồm dỡ bỏ các điều khoản cấm dược sĩ của bạn thảo luận về các lựa chọn chi phí thấp hơn. Các chương trình Medicare Advantage sử dụng liệu pháp từng bước cho các loại thuốc được bảo hiểm theo phúc lợi Phần B. Điều này khuyến khích các bác sĩ kê đơn các lựa chọn ít tốn kém hơn để bắt đầu và chỉ sử dụng các lựa chọn tốn kém hơn khi điều trị không thành công.
Vào tháng 3 năm 2020, CMS đã đề xuất Mô hình Tiết kiệm Cao cấp Phần D để đặc biệt giảm chi phí insulin cho những người thụ hưởng Medicare. Các công ty bảo hiểm sẽ giảm khoản đồng thanh toán insulin xuống mức cố định là 35 đô la mỗi tháng, tiết kiệm ước tính 66% so với giá hiện hành và các công ty dược phẩm sẽ điều chỉnh chi phí và đóng góp nhiều hơn vào khoảng cách bảo hiểm được gọi là lỗ bánh rán. Những thay đổi này sẽ không diễn ra cho đến năm 2021.
CMS cũng đề xuất các thay đổi đối với Phần D kế hoạch đàm phán với các công ty dược phẩm về các loại thuốc nằm trong sáu nhóm thuốc được bảo vệ. Điều đó bao gồm thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc hóa trị, thuốc điều trị HIV / AIDS, thuốc ức chế miễn dịch và thuốc động kinh. Theo truyền thống, gần như tất cả các loại thuốc trong các lớp này đều được đài thọ. Chính sách này có thể làm cho một số lựa chọn ít tốn kém hơn nhưng có thể khiến việc tiếp cận một số loại thuốc trở nên khó khăn hơn.
Mặc dù các chính sách này có thể giúp giảm thiểu chi phí cho hệ thống y tế nói chung, nhưng chúng có thể không phải lúc nào cũng có lợi cho cá nhân. Nói một cách đơn giản, một số người có thể không đáp ứng với một số loại thuốc chi phí thấp hơn và có thể cần một loại thuốc đắt tiền hơn. Họ có thể cần một loại thuốc chỉ có tùy chọn tên thương hiệu. Thông thường, chi phí tự trả có thể bị cấm.
Phần D Bảo hiểm Thuốc theo toa và Trợ giúp Thêm
Nếu bạn đang gặp khó khăn trong việc chi trả cho thuốc của mình, hãy xem xét nhận Trợ giúp thêm. Tương tự như chương trình Tiết kiệm Medicare, chương trình này trợ cấp chi phí cho những người thụ hưởng Medicare. Để đủ điều kiện, bạn phải ghi danh vào Phần A và / hoặc Phần B, sống ở một trong 50 tiểu bang hoặc Đặc khu Columbia, và đáp ứng các tiêu chí nhất định về thu nhập và tài sản.
Có hai phiên bản của Trợ giúp thêm. Đối với những người khó khăn nhất, Trợ giúp Bổ sung đầy đủ chi trả phí bảo hiểm Phần D cho các gói có phí bảo hiểm thấp hơn số tiền chuẩn của tiểu bang của bạn. Kể từ năm 2019, khi đó bạn chỉ chịu trách nhiệm thanh toán 3,40 đô la đồng thanh toán cho thuốc gốc, 8,50 đô la đồng thanh toán cho thuốc biệt dược và không có khoản đồng thanh toán nào sau khi 5.000 đô la được chi tiêu tự túi tiền thuốc.
Nếu thu nhập và tài sản của bạn đủ điều kiện nhận Trợ giúp thêm một phần vào năm 2019, bạn sẽ trả phí bảo hiểm hàng tháng tùy thuộc vào thu nhập của bạn, khoản khấu trừ hàng năm (khoản khấu trừ 85 đô la hoặc khoản khấu trừ của chương trình của bạn, tùy theo khoản nào rẻ hơn) và 15% đồng bảo hiểm hoặc gói đồng thanh toán, tùy theo khoản nào rẻ hơn. Sau khi bạn chi 5.000 đô la tiền túi, bạn sẽ phải trả một khoản đồng thanh toán (3,35 đô la cho thuốc gốc và 8,50 đô la cho thuốc biệt dược) hoặc 5% đồng bảo hiểm, tùy theo mức nào lớn hơn.
Bạn có thể đăng ký Trợ giúp thêm trực tuyến, gọi cho Sở An sinh Xã hội theo số 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778), hoặc nộp đơn tại văn phòng An sinh Xã hội địa phương của bạn.
Một lời từ Verywell
Tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chỉ là một phần của phương trình. Có rất nhiều yếu tố quyết định xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe của chúng ta, từ việc chúng ta có bao nhiêu tiền đến nơi chúng ta sống. Các nguồn lực giải quyết các nhu cầu xã hội này có thể cải thiện sức khỏe không chỉ của từng cá nhân mà còn của cả cộng đồng. Rất may, CMS đang hành động để giải quyết các nhu cầu xã hội chưa được đáp ứng. Bằng cách xây dựng quan hệ đối tác cộng đồng thông qua Mô hình Cộng đồng Y tế Có trách nhiệm, trợ cấp chi phí chăm sóc sức khỏe cho những người thụ hưởng có thu nhập thấp và ban hành các thay đổi chính sách nhằm giảm chi phí thuốc, Medicare đang mở đường hướng tới sức khỏe tốt hơn cho tất cả mọi người.
