Bạn đã bao giờ được kê một loại thuốc chỉ để biết rằng công ty bảo hiểm của bạn muốn bạn thử một loại thuốc ít tốn kém hơn trước để xem nó có hiệu quả không? Đó được gọi là liệu pháp từng bước, và đó là một trong những cách mà các công ty bảo hiểm giảm chi phí. Ý tưởng là để đảm bảo rằng bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc ít tốn kém nhất - nhưng vẫn hiệu quả - có sẵn, thay vì chuyển thẳng đến một loại thuốc có giá cao hơn. Liệu pháp từng bước đôi khi được gọi là phương pháp "thất bại trước", trong đó loại thuốc chi phí thấp hơn phải không điều trị được tình trạng của bệnh nhân trước khi công ty bảo hiểm thanh toán cho liệu pháp thuốc chi phí cao hơn.
Tim Hale Photography / Getty ImagesMặc dù liệu pháp từng bước áp dụng phổ biến nhất cho các loại thuốc chuyên khoa, một phân tích của Bộ phận Y tế được thực hiện vào năm 2018 cho thấy sự thay đổi đáng kể từ kế hoạch này sang kế hoạch khác về tần suất áp dụng liệu pháp từng bước đối với các quyết định về phạm vi bảo hiểm. Khi liệu pháp từng bước được yêu cầu, các quy tắc sẽ khác nhau ở điều kiện về số bước được yêu cầu (đôi khi bệnh nhân được yêu cầu chỉ "thất bại trước" với một loại thuốc chi phí thấp hơn, trong khi các quyết định đài thọ khác yêu cầu bệnh nhân "thất bại trước" với một loạt nhiều loại thuốc).
Liệu pháp từng bước chỉ có thể được sử dụng khi có những lựa chọn thay thế thực tế với chi phí thấp hơn cho loại thuốc mà bệnh nhân đã được kê đơn và nó có nhiều khả năng được sử dụng khi có nhiều lựa chọn thay thế.
Liệu pháp từng bước và Opioid
Liệu pháp từng bước có ý nghĩa từ quan điểm kiểm soát chi phí. Liệu pháp từng bước cũng có thể là một công cụ quan trọng để chống lại cuộc khủng hoảng nghiện opioid bằng cách yêu cầu bác sĩ kê đơn các lựa chọn thay thế không opioid trước khi chuyển sang sử dụng opioid như một biện pháp cuối cùng. Nhưng các nhà nghiên cứu tại Trường Y tế Công cộng Johns Hopkins Bloomberg đã phân tích một loạt các kế hoạch bảo hiểm y tế trong năm 2017 (bao gồm Medicaid, Medicare và các kế hoạch thương mại) và phát hiện ra rằng rất ít trong số họ sử dụng liệu pháp từng bước cho opioid.
Điều này có thể là do liệu pháp từng bước thường được sử dụng để cắt giảm chi phí kê đơn, vì vậy các công ty bảo hiểm rất có thể đã sử dụng nó khi các loại thuốc chi phí rất cao được kê đơn. Tuy nhiên, đến năm 2018, Kế hoạch Bảo hiểm Y tế của Hoa Kỳ (AHIP) đã khuyến nghị liệu pháp từng bước như một phương pháp ngăn chặn chứng nghiện opioid.
Hành động của Nhà nước
Liệu pháp từng bước là một phương pháp gây tranh cãi và ít nhất 18 bang đã thực hiện hành động để hạn chế các yêu cầu về trị liệu từng bước hoặc thực hiện quy trình ngoại lệ mà các nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể sử dụng.
Các bác sĩ và bệnh nhân phàn nàn rằng liệu pháp từng bước sẽ trở thành một rào cản quan liêu giữa bệnh nhân và sự chăm sóc mà bác sĩ của họ cảm thấy là thích hợp nhất.
Trong một số trường hợp, bệnh nhân phải đối mặt với sự chậm trễ đáng kể trong việc mua thuốc có tác dụng tốt, đơn giản là vì họ phải "thất bại trước" với những loại thuốc rẻ tiền hơn để đáp ứng các hướng dẫn điều trị từng bước của công ty bảo hiểm và có thể mất nhiều tháng để biết rằng mức độ thấp hơn -các tùy chọn chi phí không hoạt động. Quá trình làm việc thông qua một phác đồ trị liệu từng bước cũng làm tăng thêm sự phức tạp về mặt hành chính cho công việc của bác sĩ.
Giới hạn liệu pháp từng bước
Không có tiểu bang nào cấm hoàn toàn liệu pháp từng bước, phản ánh sự đồng thuận rằng liệu pháp từng bước phục vụ một mục đích hữu ích trong một số trường hợp. Hầu hết các luật của tiểu bang đã được thực hiện liên quan đến liệu pháp từng bước được thiết kế để giới hạn thời gian của quy trình trị liệu từng bước và / hoặc cho phép bác sĩ yêu cầu một ngoại lệ — với quy trình xem xét nhanh — đối với quy tắc trị liệu từng bước của công ty bảo hiểm nếu bác sĩ cảm thấy rằng lợi ích tốt nhất của bệnh nhân là được tiếp cận ngay với một loại thuốc cụ thể.
Đối với những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, phức tạp, việc tránh quá trình trị liệu từng bước kéo dài có thể rất quan trọng để duy trì chất lượng cuộc sống và ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh.
Mặc dù nhiều tiểu bang đã hành động (hoặc đang xem xét hành động) để hạn chế liệu pháp từng bước, luật của tiểu bang chỉ áp dụng cho các kế hoạch do tiểu bang quản lý và điều đó không bao gồm các kế hoạch tự bảo hiểm. Gần như tất cả những người sử dụng lao động rất lớn đều tự bảo hiểm và theo phân tích của Kaiser Family Foundation, 61% tổng số người lao động được bảo hiểm trên toàn quốc nằm trong kế hoạch tự bảo hiểm tính đến năm 2018.
Các kế hoạch tự bảo hiểm được quy định theo luật liên bang (ERISA, Đạo luật An ninh Thu nhập Hưu trí của Người lao động năm 1974) chứ không phải luật của tiểu bang, vì vậy các quy tắc của tiểu bang về liệu pháp từng bước không áp dụng cho các kế hoạch bao gồm hơn một nửa số người Mỹ có chủ nhân- bảo hiểm y tế được tài trợ.
ERISA bao gồm một điều khoản yêu cầu các chương trình sức khỏe cho phép các thành viên khiếu nại việc từ chối yêu cầu và từ chối ủy quyền, và Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng yêu cầu tất cả các chương trình sức khỏe không dành riêng (bao gồm các chương trình tự bảo hiểm) cho phép các thành viên tiếp cận để xem xét cả nội bộ và bên ngoài xử lý khi yêu cầu bồi thường hoặc yêu cầu ủy quyền trước bị từ chối. Tuy nhiên, luật liên bang để sửa đổi ERISA với quy trình ngoại lệ cụ thể cho các quy tắc trị liệu từng bước chưa được ban hành.
Medicare
Các chương trình thuốc theo toa của Medicare Phần D có thể áp đặt các yêu cầu trị liệu từng bước đối với các loại thuốc được đài thọ của họ. Năm 2018, chính phủ liên bang thông báo rằng bắt đầu từ năm 2019, các chương trình Medicare Advantage sẽ được phép sử dụng liệu pháp từng bước cho các loại thuốc được bao trả trong Chương trình Medicare Phần B.
Tuy nhiên, hầu hết các loại thuốc được kê cho người thụ hưởng Medicare đều được bảo hiểm theo Phần D, bao gồm bảo hiểm Phần D được tích hợp với phần lớn các chương trình Medicare Advantage.Mặt khác, các loại thuốc được sử dụng tại phòng khám của bác sĩ, chẳng hạn như thuốc tiêm và thuốc tiêm truyền, được bao trả theo Medicare Phần B.
Phần B Bảo hiểm
Khi triển khai trợ cấp trị liệu theo bước của Medicare Advantage cho các thuốc được Medicare Phần B chi trả, CMS đã làm rõ rằng các kế hoạch của Advantage sẽ chỉ được phép triển khai các quy tắc trị liệu theo bước cho các đơn thuốc mới — những người đăng ký đã nhận được thuốc được Phần B chi trả sẽ không phải tuân theo bước hồi tố liệu pháp (tức là họ sẽ không phải ngừng dùng thuốc và chuyển sang phiên bản chi phí thấp hơn).
Do tính chất gây tranh cãi của nó, sự ra đời của liệu pháp từng bước đối với các loại thuốc được bao trả trong Phần B trong chương trình Medicare Advantage đã gặp phải nhiều phản ứng khác nhau.
Các chương trình y tế thường tiếp thu ý tưởng, trong khi những người ủng hộ bệnh nhân lo lắng rằng nó sẽ dựng lên những rào cản mới giữa những bệnh nhân Medicare ốm yếu nhất và những loại thuốc họ cần.
Mục tiêu so với Thực tế của Liệu pháp Bước
Mục đích chính của liệu pháp từng bước là giảm giá theo toa tổng thể bằng cách đảm bảo rằng bệnh nhân đang sử dụng phương pháp điều trị hiệu quả nhất về chi phí cho tình trạng của họ. Đây chắc chắn là một bàn thắng đáng khen ngợi.
Nếu một loại thuốc thông thường sẽ hoạt động tốt như một loại thuốc giá cao được tiếp thị cho bác sĩ (hoặc tiếp thị trực tiếp cho bệnh nhân như với quảng cáo trên TV), thì tổng chi tiêu chăm sóc sức khỏe của chúng tôi sẽ tốt hơn nếu liệu pháp từng bước dẫn đến bệnh nhân sử dụng thay vào đó là thuốc chi phí thấp hơn.
Tuy nhiên, cũng như hầu hết mọi thứ trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không phải lúc nào cũng đơn giản. Những bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính, nghiêm trọng có thể bị cuốn vào một mạng lưới quan liêu phức tạp, hy vọng rằng bác sĩ của họ có thời gian để giúp họ phân loại các chi tiết và hy vọng rằng cuối cùng họ sẽ tìm được một loại thuốc phù hợp với họ — mà có thể là loại thuốc mà bác sĩ của họ muốn kê đơn ngay từ đầu. Gọi đây là một trải nghiệm khó chịu sẽ là một cách nói quá.
Bước tiếp theo
Các nhà lập pháp ở cấp tiểu bang và liên bang đang nỗ lực cố gắng luồn kim này, hy vọng đạt được giải pháp khuyến khích bệnh nhân và bác sĩ sử dụng các loại thuốc hiệu quả nhất (và ít có hại nhất, do đại dịch opioid). Đồng thời, họ cũng đang cố gắng tránh những trường hợp bệnh nhân phải đợi hàng tuần hoặc hàng tháng để có được loại thuốc mà bác sĩ tin rằng có nhiều khả năng giúp ích cho họ.
Chương trình Thuốc Medicare Phần D
