Tổng quan về các kế hoạch bảo hiểm y tế được tiêu chuẩn hóa

Nếu bạn mua bảo hiểm y tế của riêng mình, bạn có thể đã nghe nói về các kế hoạch tiêu chuẩn hóa, tùy thuộc vào nơi bạn sống. Một số sàn giao dịch bảo hiểm y tế do nhà nước điều hành (thị trường) cung cấp các kế hoạch được tiêu chuẩn hóa ở một mức độ nào đó. Các kế hoạch tiêu chuẩn hóa cũng có sẵn thông qua HealthCare.gov (sàn giao dịch được đa số các bang sử dụng) vào năm 2017 và 2018. Nhưng chính phủ liên bang đã ngừng tạo các thiết kế kế hoạch chuẩn hóa kể từ năm 2019, thay vào đó chọn để các công ty bảo hiểm thiết kế tất cả kế hoạch riêng trong các thông số chung áp dụng tất cả các kế hoạch sức khỏe đủ tiêu chuẩn.

Tiêu chuẩn hóa hoạt động như thế nào?

Chuẩn hóa kế hoạch chỉ là những gì nó có vẻ như. Các hướng dẫn được đưa ra dưới dạng các chi tiết về phạm vi bảo hiểm cụ thể và tất cả các kế hoạch được tiêu chuẩn hóa phải cung cấp cùng một phạm vi bảo hiểm cho các khía cạnh đó của kế hoạch.

Healthcare.gov đã triển khai các kế hoạch tiêu chuẩn hóa (được gọi là các kế hoạch Lựa chọn Đơn giản) kể từ năm 2017. Việc tham gia vào chương trình Lựa chọn Đơn giản là tùy chọn đối với các công ty bảo hiểm, mặc dù họ được khuyến khích gửi các kế hoạch tiêu chuẩn hóa để bán trên sàn giao dịch. Tuy nhiên, chính phủ liên bang chỉ ban hành các tham số kế hoạch được chuẩn hóa trong hai năm (2017 và 2018) và không còn đóng vai trò trong việc tạo ra các kế hoạch chuẩn hóa. Nhưng một số sàn giao dịch do nhà nước điều hành, được thảo luận dưới đây, vẫn có các thiết kế kế hoạch tiêu chuẩn hóa của riêng họ.

Khi Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh công bố các Thông số Quyền lợi và Thanh toán cho năm 2017, họ đã đưa ra các chi tiết cho sáu thiết kế chương trình được tiêu chuẩn hóa mà các nhà cung cấp dịch vụ sẽ có thể cung cấp thông qua HealthCare.gov (chi tiết trên trang 309 của Quyền lợi và Thanh toán Thông số). Trong khả năng có thể, HHS đã làm việc để giữ cho các thiết kế kế hoạch được tiêu chuẩn hóa tương tự như các kế hoạch đã được đưa ra vào năm 2015.

Đối với các công ty bảo hiểm đã sử dụng sàn giao dịch do liên bang tạo điều kiện (ví dụ: Healthcare.gov), có một thiết kế gói được tiêu chuẩn hóa cho từng cấp kim loại đồng, bạc và vàng, cộng với ba thiết kế gói tiêu chuẩn bổ sung ở cấp bạc cho những người đủ điều kiện để được trợ cấp chia sẻ chi phí.

Đối với các chương trình Lựa chọn Đơn giản được tiêu chuẩn hóa, nhiều khía cạnh của bảo hiểm là giống nhau bất kể hãng bảo hiểm sức khỏe nào cung cấp chương trình. Ví dụ: tất cả các gói bạc được tiêu chuẩn hóa trong sàn giao dịch do liên bang điều hành vào năm 2017 có 3.500 đô la được khấu trừ, 30 đô la đồng thanh toán cho chuyến thăm khám tại văn phòng chăm sóc chính và 15 đô la / 50 đô la / 100 đô la đồng thanh toán cho thuốc biệt dược / thương hiệu ưu tiên / không ưu tiên (đồng bảo hiểm cho thuốc chuyên khoa thuốc được đặt ở mức 40% cho các kế hoạch bạc tiêu chuẩn).

Khi người tiêu dùng đăng nhập vào Healthcare.gov để mua sắm các gói năm 2017 và 2018, họ thấy các gói Lựa chọn đơn giản được hiển thị nổi bật trong số các tùy chọn có sẵn; sàn giao dịch do liên bang điều hành đã cam kết giúp mọi người dễ dàng xác định kế hoạch nào được tiêu chuẩn hóa và kế hoạch nào không.

Nhưng trong các Tham số về Quyền lợi và Thanh toán cho năm 2019, HHS lưu ý rằng trong nỗ lực"tối đa hóa sự đổi mới của các tổ chức phát hành trong việc thiết kế và cung cấp một loạt các kế hoạch cho người tiêu dùng,"chính phủ liên bang sẽ không còn xác định bất kỳ thông số cụ thể nào cho các kế hoạch tiêu chuẩn hóa (nói cách khác, sẽ không còn thiết kế kế hoạch tiêu chuẩn hóa ở cấp liên bang) và sẽ không còn hiển thị khác biệt các kế hoạch tiêu chuẩn khi người tiêu dùng mua sắm các kế hoạch trên HealthCare.gov .

Kế hoạch Y tế vẫn chưa được tiêu chuẩn hóa?

Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã mang lại một mức độ tiêu chuẩn nhất định cho thị trường bảo hiểm sức khỏe cá nhân, với việc giới thiệu các phân loại cấp độ kim loại cho các chương trình sức khỏe. Tất cả các gói bảo hiểm sức khỏe cá nhân có ngày có hiệu lực từ tháng 1 năm 2014 trở lên — bao gồm cả các gói được bán bên ngoài sàn giao dịch — phải phù hợp với phân loại cấp độ kim loại hoặc là kế hoạch thảm họa (các gói bảo hiểm nhóm nhỏ cũng phải phù hợp với một trong các phân loại cấp độ kim loại ).

Bởi vì tất cả các gói sức khỏe cá nhân / gia đình mới đều là đồng, bạc, vàng, bạch kim hoặc thảm họa, người tiêu dùng sẽ dễ dàng so sánh táo với táo hơn so với trước năm 2014. Nhưng phân loại cấp độ kim loại được xác định dựa trên giá trị tính toán (AV) của kế hoạch. Và đó không phải là một biện pháp có xu hướng có nhiều ý nghĩa đối với người tiêu dùng cá nhân. Kế hoạch bằng đồng có AV là 60% (thực tế là một phạm vi, từ 56% đến 65%; có phạm vi -4 / + 5 de minimus áp dụng cho kế hoạch bằng đồng; tất cả các cấp kim loại khác có phạm vi -4 / + 2 de minimus ), kế hoạch bạc có AV khoảng 70%, kế hoạch vàng có AV khoảng 80% và kế hoạch bạch kim có AV khoảng 90%.

Vì vậy, một kế hoạch bạc có thể được mong đợi để chi trả khoảng 70% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe cho toàn bộ dân số tiêu chuẩn. Nhưng điều đó bao gồm những người có rất ít chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe, cùng với những người có thể cần chăm sóc trị giá hàng triệu đô la trong năm.

Người có rất ít chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe có thể chi trả cho hầu hết hoặc tất cả các dịch vụ chăm sóc của chính mình trong năm, tùy thuộc vào cấu trúc chương trình của cô ấy (tức là, nếu cô ấy có khoản khấu trừ 3.000 đô la và chỉ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe trị giá 1.000 đô la được áp dụng khoản khấu trừ, cô ấy ' d tự trả toàn bộ chi phí). Mặt khác, một người có chi phí chăm sóc sức khỏe lên đến một triệu đô la trong năm sẽ chỉ phải trả một phần nhỏ chi phí của chính mình, vì chương trình sức khỏe của cô ấy sẽ thanh toán 100% chi phí của cô ấy sau khi cô ấy đạt đến mức chi trả tối đa cho kế hoạch của cô ấy.

Mặc dù các kế hoạch trong cùng một mức kim loại có AV gần như giống nhau, nhưng các chi tiết cụ thể về phạm vi bảo hiểm có thể khác nhau đáng kể từ gói này sang gói khác. Ví dụ, người ta thường thấy các gói bạc với các khoản khấu trừ nằm trong khoảng từ 2.000 đô la đến 7.000 đô la. Một số có các khoản đồng thanh toán cho các chuyến thăm văn phòng, trong khi những người khác thì không. Một số có mức phơi nhiễm từ tiền túi cao nhất được phép, trong khi những người khác có mức độ bỏ túi thấp hơn. Nói tóm lại, có nhiều cách khác nhau để một kế hoạch có thể đạt được AV trong một trong những phạm vi được đặt ra cho các kế hoạch cấp kim loại.

Vì vậy, mặc dù những người tiêu dùng thu hẹp phạm vi tìm kiếm của họ ở một mức kim loại duy nhất sẽ so sánh các gói mà tất cả đều cung cấp giá trị tổng thể tương tự nhau, họ vẫn có thể thấy rằng quá trình so sánh gói có thể quá sức, đặc biệt ở các bang có nhiều hãng bảo hiểm sức khỏe tham gia trao đổi.

Ở các tiểu bang sử dụng chúng, các thiết kế kế hoạch được tiêu chuẩn hóa là một nỗ lực để làm cho quá trình so sánh kế hoạch trực quan hơn và giảm sự phổ biến của các thiết kế kế hoạch phân biệt đối xử.

Các quốc gia có kế hoạch tiêu chuẩn hóa

Một số tiểu bang hoặc yêu cầu hoặc khuyến khích các công ty bảo hiểm cung cấp các kế hoạch tiêu chuẩn hóa trong các sàn giao dịch của họ. HealthCare.gov không còn cung cấp tùy chọn để hiển thị khác biệt bất kỳ loại kế hoạch tiêu chuẩn hóa nào, nhưng nếu một tiểu bang điều hành sàn giao dịch của riêng mình (tức là không sử dụng HealthCare.gov), sàn giao dịch có thể làm nổi bật các kế hoạch được tiêu chuẩn hóa khi người tiêu dùng mua sắm bảo hiểm .

Các thiết kế chương trình khác nhau giữa các tiểu bang, nhưng trọng tâm chung là giữ cho các khoản khấu trừ, đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và tổng chi phí tự trả giống hệt nhau trên tất cả các kế hoạch tiêu chuẩn hóa ở một mức bảo hiểm nhất định. Vì vậy, ví dụ: tất cả các gói bạc tiêu chuẩn trong sàn giao dịch của Oregon có 3,650 đô la khấu trừ cá nhân vào năm 2021 và 40 đô la đồng thanh toán cho chuyến thăm văn phòng chăm sóc chính. (Oregon hiện đang sử dụng HealthCare.gov, mặc dù bang đang xem xét khả năng chuyển sang nền tảng trao đổi của riêng mình trong tương lai. Nếu và khi điều đó xảy ra, sàn giao dịch của Oregon sẽ có thể làm nổi bật các kế hoạch được tiêu chuẩn hóa về cách chúng được trình bày với người tiêu dùng.)

Nhiều thiết kế chương trình tiêu chuẩn bao trả chăm sóc bệnh nhân ngoại trú với các khoản đồng thanh toán, thay vì áp dụng nó cho khoản khấu trừ. Hầu hết các tiểu bang có thiết kế kế hoạch tiêu chuẩn hóa cũng cho phép các nhà cung cấp dịch vụ cung cấp các kế hoạch không được tiêu chuẩn hóa:

• Tại California, sàn giao dịchchỉ có cho phép các nhà cung cấp dịch vụ đưa ra các kế hoạch tiêu chuẩn hóa. Covered California — sàn giao dịch do tiểu bang điều hành — không cho phép bán các kế hoạch không được tiêu chuẩn hóa và rất ủng hộ việc giới thiệu các kế hoạch tiêu chuẩn hóa ở các tiểu bang sử dụng Healthcare.gov thay vì điều hành sàn giao dịch của riêng họ.
• New York yêu cầu các công ty bảo hiểm sức khỏe cung cấp ít nhất một kế hoạch tiêu chuẩn hóa ở mỗi cấp độ kim loại, mặc dù các công ty bảo hiểm cũng được phép cung cấp tối đa ba kế hoạch không được tiêu chuẩn hóa. Hơn 2/3 số người đăng ký thông qua New York State of Health vào năm 2019 đã chọn các chương trình được tiêu chuẩn hóa.
• Massachusetts đã giới thiệu các gói bảo hiểm y tế cá nhân được tiêu chuẩn hóa vào năm 2010 và chúng tiếp tục có sẵn thông qua sàn giao dịch do nhà nước điều hành, Massachusetts Health Connector. Tuy nhiên, các nhà cung cấp dịch vụ bán các gói trong sàn giao dịch Massachusetts cũng có tùy chọn cung cấp các gói không được tiêu chuẩn hóa.
• Tại Quận Columbia, sàn giao dịch — DC Health Link — đã giới thiệu các gói được tiêu chuẩn hóa vào năm 2016, nhưng các nhà cung cấp dịch vụ cũng có khá nhiều sự linh hoạt trong việc cung cấp các gói không được tiêu chuẩn hóa. Sàn giao dịch chỉ yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ cung cấp một gói tiêu chuẩn ở bất kỳ cấp độ kim loại nào mà nhà cung cấp đang cung cấp gói, mặc dù hai gói tiêu chuẩn hóa phải được cung cấp ở cấp độ đồng — một gói đủ điều kiện HSA và một gói không đủ điều kiện.
• Trao đổi của Connecticut — Access Health CT — yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ cung cấp ít nhất một gói vàng tiêu chuẩn, ít nhất một gói bạc tiêu chuẩn (phải là gói bạc chi phí thấp nhất mà nhà cung cấp dịch vụ cung cấp) và ít nhất hai gói đồng tiêu chuẩn, một trong số đó phải tương thích với HSA. Các nhà cung cấp dịch vụ không được phép thực hiện các yêu cầu của người gác cổng đối với các kế hoạch tiêu chuẩn hóa của họ; Người đăng ký phải được phép đến thăm các bác sĩ chuyên khoa mà không cần sự giới thiệu của bác sĩ chăm sóc chính. Các kế hoạch tiêu chuẩn hóa phải bao gồm bảo hiểm nha khoa trẻ em được nhúng. Miễn là các nhà cung cấp dịch vụ đáp ứng các yêu cầu của gói tiêu chuẩn, họ cũng có thể cung cấp tối đa hai gói bạch kim không được tiêu chuẩn hóa và tối đa ba gói không được tiêu chuẩn hóa ở mỗi hạng mục đồng và vàng.
• Oregon ban đầu có một sàn giao dịch hoàn toàn do nhà nước điều hành, nhưng bây giờ sử dụng Healthcare.gov làm nền tảng đăng ký — mặc dù họ đang xem xét chuyển trở lại nền tảng đăng ký của riêng mình. Nhà nước đã tạo ra các kế hoạch tiêu chuẩn hóa trong các hạng mục đồng, bạc và vàng, nhưng các công ty bảo hiểm cung cấp bảo hiểm trong sàn giao dịch cũng có thể cung cấp tối đa hai kế hoạch không được tiêu chuẩn hóa và hai kế hoạch "sáng tạo" trong mỗi cấp độ bảo hiểm.
• Sàn giao dịch do bang Vermont điều hành, Vermont Health Connect, có các gói đồng, bạc, vàng và bạch kim được tiêu chuẩn hóa, cộng với các gói được tiêu chuẩn hóa bổ sung ở cấp độ đồng và bạc tương thích với HSA. Hai nhà cung cấp trong sàn giao dịch của bang cũng cung cấp các gói không - tùy chọn kế hoạch tiêu chuẩn.
• Sàn giao dịch do nhà nước điều hành, Washington HealthPlanFinder, đã ra mắt các kế hoạch tiêu chuẩn hóa vào năm 2021. Các công ty bảo hiểm được yêu cầu cung cấp ít nhất một kế hoạch tiêu chuẩn hóa bạc và ít nhất một kế hoạch tiêu chuẩn hóa vàng (và một kế hoạch tiêu chuẩn hóa đồng nếu họ đưa ra bất kỳ kế hoạch nào ở cấp độ đồng). Nhưng các nhà cung cấp dịch vụ cũng có thể đưa ra các thiết kế gói khác.

Mặc dù một số nhà phê bình cho rằng các kế hoạch tiêu chuẩn hóa ngăn cản sự đổi mới trong thị trường bảo hiểm y tế, nhưng điều đáng chú ý là gần như tất cả các sàn giao dịch nhà nước đã có các kế hoạch tiêu chuẩn hóa bắt buộc cũng cho phép các nhà cung cấp dịch vụ bán các gói dịch vụ không được tiêu chuẩn hóa.

Các kế hoạch chuẩn hóa khác nhau như thế nào?

Mặc dù các kế hoạch được chuẩn hóa giúp cho việc so sánh giữa táo và táo dễ dàng hơn nhiều, nhưng bạn vẫn phải chú ý đến các chi tiết của kế hoạch. Các kế hoạch có thể khác nhau ở những lĩnh vực không được hướng dẫn tiêu chuẩn hóa kế hoạch giải quyết cụ thể. Mạng lưới nhà cung cấp và công thức (danh sách thuốc được đài thọ) cũng sẽ khác nhau đáng kể giữa các chương trình này với chương trình khác.

Vì vậy, ví dụ: nếu bạn đang ở trong tình trạng có các gói được tiêu chuẩn hóa và bạn đang so sánh ba gói bạc được tiêu chuẩn hóa mà tất cả đều có cùng chi phí tự trả cho thuốc theo toa, bạn sẽ cần xem xét công thức của từng công ty để xác định xem họ có đài thọ cho một loại thuốc cụ thể mà bạn cần hay không, và nếu có thì áp dụng bậc kê đơn nào.