Kiểm tra giả thuyết Cholesterol

Hầu hết các bác sĩ tim mạch và chuyên gia về lipid từ lâu đã chấp nhận "giả thuyết về cholesterol". Giả thuyết về cholesterol, nói một cách đơn giản, là nồng độ cholesterol LDL trong máu tăng cao là nguyên nhân trực tiếp gây ra chứng xơ vữa động mạch. Do đó, thực hiện hành động để giảm mức cholesterol LDL của chúng ta là một bước quan trọng trong việc giảm nguy cơ phát triển bệnh tim mạch xơ vữa động mạch.

Trong nhiều thập kỷ, các chuyên gia đã thúc giục chúng ta thay đổi chế độ ăn uống của mình theo những cách được thiết kế để giảm mức cholesterol và các công ty dược phẩm đã chi nhiều tỷ đô la để phát triển các loại thuốc giảm cholesterol. Giả thuyết về cholesterol đã trở nên ăn sâu không chỉ trong các bác sĩ và tổ hợp y tế-công nghiệp mà còn trong dân số nói chung.

Vì vậy, có thể ngạc nhiên khi biết rằng nhiều chuyên gia về lipid và bác sĩ tim mạch hiện đang đặt câu hỏi liệu giả thuyết cholesterol có đúng hay không. Mặc dù cuộc tranh luận giữa các chuyên gia về giả thuyết cholesterol chủ yếu diễn ra ở hậu trường chứ không phải ở phạm vi công cộng, nhưng điều đó không làm giảm sức mạnh và niềm đam mê của lập luận. Vì vậy, bất chấp những tuyên bố công khai của một số chuyên gia nổi tiếng, giả thuyết về cholesterol rõ ràng không phải là "khoa học ổn định".

Giả thuyết Cholesterol

Giả thuyết về cholesterol dựa trên hai quan sát quan trọng. Đầu tiên, các nhà nghiên cứu bệnh học đã chỉ ra rằng từ rất lâu trước đây, sự lắng đọng cholesterol là thành phần chính của các mảng xơ vữa động mạch. Thứ hai, các nghiên cứu dịch tễ học — cụ thể là Nghiên cứu Tim Framingham — cho thấy những người có mức cholesterol trong máu cao có nguy cơ mắc bệnh tim mạch sau này cao hơn đáng kể.

Sau đó, vào những năm 1990, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh rằng các nhóm người được chọn có mức cholesterol cao đã đạt được kết quả lâm sàng được cải thiện khi mức cholesterol LDL của họ được giảm bằng thuốc statin. Đối với nhiều chuyên gia, những thử nghiệm này đã chứng minh giả thuyết cholesterol một lần và mãi mãi.

Câu hỏi mới về giả thuyết Cholesterol

Tuy nhiên, trong suốt những năm qua, giả thuyết về cholesterol vẫn được coi là một câu hỏi nghiêm túc. Trong khi một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với thuốc statin tiếp tục hỗ trợ mạnh mẽ giả thuyết cholesterol, nhiều thử nghiệm giảm cholesterol khác, sử dụng các loại thuốc khác với statin để giảm mức cholesterol, đã không cho thấy lợi ích lâm sàng.

Vấn đề là, nếu giả thuyết cholesterol thực sự đúng, thì không cần quan tâm đến việc sử dụng loại thuốc nào để giảm cholesterol; bất kỳ phương pháp giảm cholesterol nào cũng phải cải thiện kết quả lâm sàng.

Nhưng đó không phải là những gì đã được nhìn thấy. Các nghiên cứu trong đó mức cholesterol LDL đã giảm đáng kể và đáng kể với niacin, ezetimibe, chất cô lập axit mật, fibrat, chất ức chế CETP, liệu pháp thay thế hormone ở phụ nữ sau mãn kinh và chế độ ăn ít chất béo, nói chung cókhông phải có thể cho thấy kết quả tim mạch được cải thiện. Thật vậy, trong một số thử nghiệm này, kết quả tim mạch tồi tệ hơn đáng kể khi điều trị, mặc dù mức cholesterol đã được cải thiện.

Như một bản tóm tắt chung về cơ thể của các thử nghiệm giảm cholesterol được thực hiện cho đến nay, công bằng mà nói rằng giảm mức cholesterol bằng statin dường như cải thiện kết quả tim mạch, nhưng giảm chúng bằng các biện pháp can thiệp khác thì không. Kết quả này gợi ý rõ ràng rằng lợi ích của việc giảm cholesterol khi điều trị bằng statin là cụ thể đối với bản thân statin, và không thể giải thích hoàn toàn bằng cách giảm cholesterol LDL. Vì lý do này, giả thuyết cholesterol, ít nhất là ở dạng cổ điển, hiện đang bị nghi ngờ nghiêm trọng.

Những nghi ngờ ngày càng tăng về giả thuyết cholesterol trở nên rất công khai vào năm 2013, với việc công bố các hướng dẫn mới về điều trị cholesterol. Trong một sự phá vỡ lớn với các hướng dẫn về cholesterol trước đây, phiên bản 2013 đã từ bỏ khuyến nghị giảm cholesterol LDL xuống mức mục tiêu cụ thể. Thay vào đó, các hướng dẫn chỉ tập trung vào việc quyết định những người nào nên được điều trị bằng statin. Trên thực tế, đối với hầu hết bệnh nhân, các hướng dẫn này thường khuyến cáo không nên sử dụng các loại thuốc không phải statin để giảm cholesterol. Ít nhất là ngầm hiểu, những hướng dẫn này đã loại bỏ giả thuyết cholesterol cổ điển, và do đó chúng tạo ra tranh cãi gay gắt trong cộng đồng tim mạch học.

Trường hợp Bỏ hoàn toàn Giả thuyết Cholesterol

Trường hợp tuyên bố giả thuyết cholesterol chết diễn ra như thế này: Nếu cholesterol LDL cao thực sự là nguyên nhân trực tiếp gây ra xơ vữa động mạch, thì việc giảm mức cholesterol LDL bằng bất kỳ phương pháp nào cũng sẽ cải thiện kết quả tim mạch.Nhưng, sau nhiều thử nghiệm lâm sàng làm giảm cholesterol bằng cách sử dụng nhiều chất làm giảm cholesterol khác nhau, kết quả mong đợi này không phải là những gì đã được nhìn thấy. Vì vậy, giả thuyết cholesterol phải sai.

Statin đại diện cho một trường hợp đặc biệt khi nói đến liệu pháp giảm cholesterol. Statin có nhiều tác dụng đối với hệ tim mạch ngoài việc làm giảm mức cholesterol, và những tác dụng khác này (kết hợp với nhau để ổn định các mảng xơ vữa động mạch) có thể giải thích nhiều, nếu không muốn nói là hầu hết, về lợi ích lâm sàng thực sự của chúng. Thuốc làm giảm cholesterol mà không có các đặc tính ổn định mảng bám khác, dường như không mang lại lợi ích này. Do đó, hợp lý khi giả định rằng statin không thực sự cải thiện nguy cơ tim mạch bằng cách giảm mức cholesterol, mà đúng hơn, có thể làm như vậy nhờ những tác dụng không cholesterol này.

Nhiều bác sĩ và một số lượng lớn các chuyên gia về cholesterol dường như đã sẵn sàng chấp nhận luồng suy nghĩ này và từ bỏ hoàn toàn giả thuyết về cholesterol.

Trường hợp Chỉ sửa đổi Giả thuyết Cholesterol

Các chuyên gia khác - có thể là đa số - vẫn hoàn toàn không đồng ý với ý kiến ​​cho rằng mức cholesterol không quan trọng như vậy. Họ giữ quan điểm này vì một thực tế đơn giản rằng, cho dù bạn cắt giảm bằng cách nào, thì khi nói đến bệnh tim mạch xơ vữa động mạch, cholesterol vẫn quan trọng.

Các mảng xơ vữa động mạch chỉ đơn giản là chứa nhiều cholesterol. Chúng tôi cũng có bằng chứng chắc chắn rằng cholesterol kết thúc trong các mảng được phân phối đến đó bởi các phần tử LDL. Hơn nữa, ít nhất có một số bằng chứng cho thấy, khi bạn giảm cholesterol LDL trong máu xuống mức rất thấp, bạn thậm chí có thể bắt đầu đảo ngược quá trình xơ vữa động mạch - và làm cho các mảng xơ vữa co lại. Với hàng loạt bằng chứng này, có vẻ như còn rất sớm để khẳng định rằng mức cholesterol không quan trọng.

Mặc dù giả thuyết cholesterol ban đầu khá rõ ràng cần được sửa đổi, nhưng đó là bản chất của các giả thuyết. Một giả thuyết không hơn gì một mô hình hoạt động. Khi bạn tìm hiểu thêm, bạn thay đổi mô hình. Bằng cách lập luận này, đã đến lúc giả thuyết cholesterol phải được điều chỉnh lại chứ không phải là bị bỏ rơi.

Đã sửa đổi thành Cái gì?

Có vẻ như chắc chắn rằng cholesterol rất quan trọng trong việc hình thành các mảng xơ vữa động mạch. Cũng có vẻ rõ ràng rằng, mặc dù cholesterol LDL tăng trong máu tương quan chặt chẽ với nguy cơ xơ vữa động mạch, nhưng câu chuyện còn nhiều điều hơn là chỉ mức độ trong máu.

Tại sao một số người có mức cholesterol LDL cao không bao giờ bị xơ vữa động mạch đáng kể? Tại sao một số người có mức cholesterol LDL “bình thường” lại có các mảng xơ vữa động mạch chứa đầy cholesterol lan rộng? Tại sao giảm mức cholesterol LDL với một loại thuốc cải thiện kết quả, trong khi giảm mức LDL với một loại thuốc khác thì không?

Bây giờ khá rõ ràng rằng không chỉ nồng độ cholesterol trong máu không chỉ là quan trọng mà còn là loại và hành vi của các phần tử lipoprotein mang cholesterol. Đặc biệt, đó là cách thức và thời điểm các phần tử lipoprotein khác nhau tương tác với nội mô của mạch máu để thúc đẩy (hoặc làm chậm) sự hình thành mảng bám. Ví dụ, bây giờ chúng ta biết rằng các hạt cholesterol LDL có "hương vị" khác nhau. Một số là các hạt nhỏ, dày đặc và một số là các hạt lớn, "mịn", loại trước có khả năng tạo ra xơ vữa động mạch cao hơn nhiều so với loại sau. Hơn nữa, các hạt LDL bị oxy hóa tương đối độc hại đối với sức khỏe tim mạch và có nhiều khả năng làm trầm trọng thêm tình trạng xơ vữa động mạch. Cấu tạo và "hành vi" của các hạt LDL của chúng ta dường như bị ảnh hưởng bởi mức độ hoạt động của chúng ta, loại chế độ ăn uống, mức độ hormone của chúng ta, loại thuốc mà chúng ta được kê đơn và có thể là các yếu tố khác chưa được xác định.

Các nhà khoa học đang nhanh chóng tìm hiểu thêm nhiều điều về các hạt lipoprotein khác nhau, và điều gì khiến chúng hoạt động theo nhiều cách khác nhau và trong những hoàn cảnh khác nhau.

Tại một thời điểm nào đó, chúng ta có thể sẽ có một giả thuyết mới, được sửa đổi về cholesterol có tính đến việc học mới của chúng ta về các hành vi của LDL, HDL và các lipoprotein khác — những hành vi xác định khi nào và bao nhiêu, cholesterol chúng mang theo được kết hợp thành các mảng . Và một giả thuyết đã được sửa đổi như vậy (để hữu ích) sẽ đề xuất những cách thức mới để thay đổi hành vi của những lipoprotein này nhằm giảm thiểu bệnh tim mạch.

Điều gì về các chất ức chế PCSK9?

Một số chuyên gia đã tuyên bố rằng các kết quả lâm sàng hiện được báo cáo với các chất ức chế PCSK9 đã cứu vãn giả thuyết cholesterol, và đặc biệt, không cần sửa đổi bất kỳ giả thuyết cholesterol nào dựa trên những kết quả này.

Những thử nghiệm này đã thực sự cho thấy rằng khi một chất ức chế PCSK9 được thêm vào liệu pháp statin tối đa, mức cholesterol LDL cực thấp thường đạt được và với mức cholesterol thấp này, kết quả lâm sàng đã được cải thiện đáng kể.

Nhưng kết quả này không có nghĩa là giả thuyết cholesterol cổ điển được tái lập. Các cá nhân được nghiên cứu trong các thử nghiệm này, sau cùng, vẫn đang được điều trị bằng statin liều cao, và do đó nhận được tất cả các lợi ích ổn định mảng bám "bổ sung" mà thuốc statin cung cấp. Vì vậy, phản ứng lâm sàng của họ không phải do giảm cholesterol "thuần túy". Hơn nữa, kết quả thuận lợi thu được với thuốc PCSK9 + statin không phủ nhận thực tế rằng việc hạ cholesterol bằng các thuốc khác và các phương pháp khác nói chung không cho thấy lợi ích.

Mặc dù các kết quả hiện đã thấy với chất ức chế PCSK9, giả thuyết về cholesterol không giải thích được đầy đủ những gì đã được quan sát thấy trong các thử nghiệm lâm sàng.

Kết luận

Điều có vẻ rõ ràng là giả thuyết cholesterol cổ điển - mức cholesterol của bạn càng thấp thì nguy cơ của bạn càng thấp - quá đơn giản để giải thích phạm vi kết quả mà chúng tôi đã thấy với các thử nghiệm giảm cholesterol hoặc các phương pháp tối ưu để giảm liên quan đến cholesterol của chúng ta nguy cơ tim mạch.

Trong khi đó, các chuyên gia bị bỏ lại ở một nơi không thoải mái, nơi mà giả thuyết mà họ đã nghiên cứu chúng ta trong nhiều thập kỷ rõ ràng là lỗi thời — nhưng họ vẫn chưa sẵn sàng để thay thế.

Với ý nghĩ đó, điều quan trọng là bạn phải nhớ rằng thay đổi lối sống và các loại thuốc được kê đơn để điều trị bệnh mạch vành, bao gồm cả thuốc hạ lipid, đã chứng minh được những lợi ích. Không bao giờ ngừng một đợt điều trị mà không nói chuyện với bác sĩ của bạn trước.