Một trong những lời chỉ trích phổ biến ở các công ty bảo hiểm y tế tư nhân là họ đang trục lợi bằng cái giá của những người bệnh. Nhưng chúng ta hãy xem xét kỹ hơn dữ liệu và xem nó đưa chúng ta đến đâu. Các công ty bảo hiểm y tế tư nhân có thực sự thu lợi bất hợp lý?
Hình ảnh Virojt Changyencham / GettyBảo hiểm y tế tư nhân phổ biến như thế nào?
Trước khi giải quyết câu hỏi về lợi nhuận, điều quan trọng là phải xem xét mức độ phổ biến của bảo hiểm y tế tư nhân ở Hoa Kỳ. Nói cách khác, có bao nhiêu người có thể bị ảnh hưởng bởi câu hỏi này.
Theo dữ liệu của Kaiser Family Foundation, khoảng một phần ba người Mỹ có bảo hiểm y tế công vào năm 2018 (chủ yếu là Medicare và Medicaid). 9% khác không có bảo hiểm, nhưng số còn lại có bảo hiểm y tế tư nhân mà họ tự mua trong thị trường cá nhân (6%) hoặc phạm vi được cung cấp bởi một nhà tuyển dụng (49%).
Vì vậy, gần một nửa số người Mỹ có bảo hiểm do chủ lao động cung cấp, mặc dù 61% trong số họ có bảo hiểm do chủ lao động tự tài trợ một phần hoặc toàn bộ (điều đó có nghĩa là chủ sử dụng tiền của mình để trang trải chi phí y tế cho nhân viên, thay vì mua bảo hiểm từ một hãng bảo hiểm y tế).
Trong hầu hết các trường hợp bảo hiểm tự tài trợ, người sử dụng lao động ký hợp đồng với một công ty bảo hiểm thương mại để quản lý các quyền lợi — vì vậy, những người đăng ký có thể có thẻ ID chương trình cho biết Humana hoặc Anthem chẳng hạn — nhưng đó là tiền của chủ nhân được sử dụng để thanh toán các yêu cầu , trái ngược với tiền của công ty bảo hiểm.
Nhưng nhiều người thụ hưởng Medicare và Medicaid cũng có bảo hiểm được cung cấp thông qua một công ty bảo hiểm y tế tư nhân, mặc dù thực tế là họ đã đăng ký vào các chương trình chăm sóc sức khỏe được tài trợ công khai. Tính đến năm 2020, khoảng 40% người thụ hưởng Medicare đã đăng ký vào các chương trình Medicare Advantage (và một số ít các chương trình Chi phí Medicare) do các hãng bảo hiểm y tế tư nhân điều hành.
Việc ghi danh vào các chương trình Medicare Advantage tư nhân đã tăng trưởng đều đặn kể từ đầu những năm 2000, với tốc độ vượt xa mức tăng chung trong tổng số đăng ký Medicare.
Ngay cả trong số những người thụ hưởng Medicare Nguyên thủy, hàng triệu người đã đăng ký các chương trình Medigap và / hoặc chương trình Medicare Phần D, cả hai đều do các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp. Và 39 tiểu bang có các hợp đồng chăm sóc được Medicaid quản lý với các công ty bảo hiểm tư nhân để chi trả cho một số hoặc tất cả những người đăng ký Medicaid của họ.
Khi chúng ta tổng hợp tất cả những điều đó lại với nhau, rõ ràng là một số lượng lớn người Mỹ có bảo hiểm y tế do một công ty bảo hiểm y tế tư nhân cung cấp hoặc quản lý. Và các công ty bảo hiểm y tế tư nhân có xu hướng bị đánh giá cao khi nói đến chi phí chăm sóc sức khỏe.
Lợi nhuận của công ty bảo hiểm có bất hợp lý không?
Khi chúng ta nói về lợi nhuận của công ty bảo hiểm sức khỏe, chúng ta thường thấy mọi người đang gộp doanh thu với lợi nhuận, điều này làm tăng thêm sự nhầm lẫn về chủ đề này.
Tất nhiên, các hãng bảo hiểm sức khỏe lớn có doanh thu đáng kể, do họ đang thu phí bảo hiểm từ rất nhiều người được bảo hiểm. Nhưng bất kể các hãng vận chuyển thu được bao nhiêu doanh thu từ phí bảo hiểm, họ phải chi phần lớn số tiền đó cho các yêu cầu về y tế và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Một lời chỉ trích phổ biến là các công ty bảo hiểm y tế trả lương cho CEO của họ quá nhiều, nhưng điều đó phản ánh rõ hơn thực tế là mức tăng lương của CEO - trên hầu hết các ngành công nghiệp - đã vượt xa mức tăng lương tổng thể trong vài thập kỷ qua.
Không có hãng bảo hiểm sức khỏe nào đại diện trong số 40 công ty có CEO được trả lương cao nhất, mặc dù có một số công ty dược phẩm và công nghệ sinh học.
Mặc dù mức lương CEO 7 hoặc 8 con số có vẻ vô lý đối với người lao động bình thường, nhưng nó chắc chắn phù hợp với tiêu chuẩn của công ty. Và các CEO của công ty bảo hiểm sức khỏe không nằm trong số những CEO được trả lương cao nhất của các công ty lớn.
Thực tế vẫn là tiền lương là một phần của chi phí hành chính mà các công ty bảo hiểm y tế buộc phải giới hạn theo các quy tắc về tỷ lệ tổn thất y tế của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (MLR). Và lợi nhuận cũng vậy.
Các công ty bảo hiểm bán bảo hiểm sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ phải dành ít nhất 80% phí bảo hiểm cho các yêu cầu y tế và cải thiện chất lượng cho các thành viên. Không được chi quá 20% doanh thu phí bảo hiểm cho tổng chi phí quản lý, bao gồm cả lợi nhuận và tiền lương. Đối với các công ty bảo hiểm bán bảo hiểm nhóm lớn, ngưỡng MLR tối thiểu là 85%.
Các công ty bảo hiểm không đáp ứng các hướng dẫn này (tức là họ chi nhiều hơn tỷ lệ cho phép cho chi phí hành chính, vì bất kỳ lý do gì) phải gửi các khoản bồi hoàn cho các cá nhân và nhóm người sử dụng lao động đã được bảo hiểm theo các chính sách đó. Từ năm 2012 đến năm 2019, theo việc thực hiện quy tắc MLR, các công ty bảo hiểm đã hoàn lại 5,3 tỷ đô la cho người tiêu dùng.
Các quy tắc về tỷ lệ tổn thất y tế của ACA cũng áp dụng cho các chương trình Medicare Advantage và các chương trình Medicare Phần D, các chương trình này được yêu cầu chi 85% doanh thu cho các yêu cầu y tế và cải tiến chất lượng (tức là giống như các chương trình bảo hiểm sức khỏe nhóm lớn). Các công ty bảo hiểm liên tục không đáp ứng được yêu cầu này sẽ bị cấm đăng ký thành viên mới.
Các công ty bảo hiểm sức khỏe thu lợi bao nhiêu?
Nếu chúng ta nhìn vào tỷ suất lợi nhuận trung bình theo ngành, các công ty bảo hiểm sức khỏe đang ở mức một con số. Các công ty bảo hiểm sức khỏe đã phải vật lộn với việc thiếu lợi nhuận trong những năm đầu thực hiện ACA, nhưng đã có lãi trở lại vào năm 2018 và tiếp tục tạo ra lợi nhuận kể từ đó.
Tuy nhiên, về góc độ, các ngành ngân hàng, cổ phần tư nhân và cho thuê thương mại có tỷ suất lợi nhuận cao gấp 10 lần ngành bảo hiểm y tế.
Về lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, chắc chắn có một số lĩnh vực rất có lợi nhuận, bao gồm các phòng thí nghiệm y tế và chẩn đoán, các công ty công nghệ sinh học - và ngành công nghiệp dược phẩm, tạo ra phần lớn lợi nhuận trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe.
Nhưng bảo hiểm sức khỏe không có khả năng sinh lời mà các phân khúc ngành có thể tạo ra — một phần là do bảo hiểm sức khỏe được quản lý chặt chẽ hơn nhiều.
Như đã mô tả ở trên, ACA giới hạn một cách hiệu quả lợi nhuận mà công ty bảo hiểm có thể tạo ra, bằng cách giới hạn tổng chi phí quản lý (bao gồm cả lợi nhuận) như một tỷ lệ phần trăm doanh thu. Nhưng không có yêu cầu tương tự đối với bệnh viện, nhà sản xuất thiết bị hoặc nhà sản xuất thuốc.
Lợi nhuận hợp lý hay không hợp lý?
Chi phí chăm sóc sức khỏe là yếu tố thúc đẩy phí bảo hiểm y tế. Đúng là các công ty bảo hiểm y tế tư nhân trả mức lương cạnh tranh cho CEO của họ và họ phải duy trì lợi nhuận để duy trì hoạt động kinh doanh. Nhưng lợi nhuận của họ rất khiêm tốn khi so sánh với nhiều ngành khác, ngay cả trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe.
Chắc chắn có một lập luận xác đáng ủng hộ việc loại bỏ hoàn toàn động cơ lợi nhuận từ việc chăm sóc sức khỏe, điều này đang thúc đẩy sự gia tăng ủng hộ cho những người trả tiền đơn lẻ ở Hoa Kỳ.
Những người ủng hộ hệ thống một người trả tiền thường cho rằng chăm sóc sức khỏe vốn dĩ khác với các ngành khác và không nên hướng đến lợi nhuận. Mặt khác, những người ủng hộ hệ thống chăm sóc sức khỏe dựa trên lợi nhuận tin rằng lợi nhuận là yếu tố cần thiết để khuyến khích đổi mới và cải tiến chất lượng.
Hiện tại, các công ty bảo hiểm sức khỏe là phân khúc duy nhất của ngành chăm sóc sức khỏe mà lợi nhuận bị cắt giảm trực tiếp, thông qua các quy tắc MLR của ACA. Trong phần còn lại của ngành (ví dụ: bệnh viện, nhà sản xuất thiết bị, dược phẩm, v.v.), cách tiếp cận thị trường tự do hơn được thực hiện.
Chắc chắn có một lập luận được đưa ra để loại bỏ hoặc cắt giảm hơn nữa lợi nhuận tạo ra trong ngành bảo hiểm y tế, nhưng cũng có một lập luận tương tự để giảm hoặc loại bỏ lợi nhuận trong chăm sóc sức khỏe nói chung.
