Cách thanh toán mức phí trong mạng lưới cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới

Bạn muốn nhận dịch vụ chăm sóc từ bác sĩ, phòng khám hoặc bệnh viện ngoài mạng lưới? Bạn có thể phải trả nhiều hơn những gì bạn sẽ trả nếu bạn ở trong mạng lưới. Trên thực tế, với HMO và EPO, bảo hiểm y tế của bạn có thể không thanh toán bất kỳ khoản nào cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Ngay cả khi bảo hiểm sức khỏe của bạn là PPO hoặc gói POS đóng góp cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới của bạn, thì phần hóa đơn của bạn sẽ lớn hơn nhiều so với việc bạn quen trả cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, chương trình sức khỏe của bạn sẽ thanh toán cho dịch vụ chăm sóc ngoài hệ thống với cùng mức phí mà chương trình này trả cho dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới, giúp bạn tiết kiệm rất nhiều tiền. Bạn chỉ cần biết khi nào và làm thế nào để hỏi.

Khi nào Chương trình sức khỏe của bạn sẽ thanh toán các mức phí trong mạng lưới cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới

Bảo hiểm y tế được quy định bởi luật của nhà nước. Mỗi tiểu bang khác với các nước láng giềng, vì vậy những hướng dẫn sau đây là những hướng dẫn chung áp dụng cho hầu hết các quốc gia. Tuy nhiên, nếu luật tiểu bang của bạn khác nhau, chương trình sức khỏe của bạn có thể tuân theo các quy tắc hơi khác.

Các chương trình sức khỏe có thể xem xét thanh toán cho dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được ngoài mạng lưới như thể bạn nhận được từ một nhà cung cấp trong mạng lưới trong các trường hợp sau:

Tình huống khẩn cấp

Đó là một trường hợp khẩn cấp và bạn đã đến phòng cấp cứu gần nhất có thể điều trị tình trạng của mình. Theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, áp dụng trên toàn quốc, các công ty bảo hiểm được yêu cầu chi trả chăm sóc khẩn cấp ngoại mạng như thể là chăm sóc trong mạng lưới, có nghĩa là khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm của bạn không được cao hơn số tiền nội mạng thông thường. Tuy nhiên, điều quan trọng cần hiểu là phòng cấp cứu ngoại mạng không có hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn và không có nghĩa vụ phải chấp nhận khoản thanh toán của họ dưới dạng thanh toán đầy đủ. Nếu công ty bảo hiểm thanh toán ít hơn hóa đơn phòng cấp cứu ngoại mạng, phòng cấp cứu có thể gửi cho bạn hóa đơn số dư cho khoản chênh lệch, cao hơn và nhiều hơn số tiền khấu trừ và đồng bảo hiểm mà bạn phải trả. Chương trình sức khỏe của bạn có thể gặp khó khăn trong trường hợp “khẩn cấp” như đau tai, ho dai dẳng hoặc một đợt nôn mửa. Nhưng kế hoạch của bạn nên bao gồm chăm sóc khẩn cấp ngoài mạng lưới cho những trường hợp như nghi ngờ đau tim, đột quỵ, hoặc các vết thương đe dọa tính mạng và chân tay.

Không có nhà cung cấp trong mạng nào

Không có nhà cung cấp trong mạng nơi bạn đang ở. Điều này có thể có nghĩa là bạn đang ở ngoài thị trấn khi bị ốm và phát hiện ra mạng lưới của chương trình sức khỏe của bạn không bao phủ thành phố bạn đang đến thăm. Nó cũng có thể có nghĩa là bạn đang trong lãnh thổ thường xuyên chương trình sức khỏe của bạn, nhưng mạng lưới chương trình sức khỏe của bạn không bao gồm các loại hình chuyên bạn cần, hoặc các chuyên gia chỉ trong mạng lưới là 200 dặm. Trong cả hai trường hợp, chương trình sức khỏe của bạn sẽ có nhiều khả năng bao trả dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới với mức phí trong mạng lưới nếu bạn liên hệ với chương trình sức khỏe trước khi nhận dịch vụ chăm sóc và giải thích tình hình (trong các tình huống không khẩn cấp, điều này luôn nên là cách tiếp cận của bạn).

Nhà cung cấp của bạn Thay đổi Trạng thái Đang trong giai đoạn Điều trị Phức tạp

Bạn đang ở giữa một chu kỳ điều trị phức tạp (nghĩ là hóa trị hoặc cấy ghép nội tạng) khi nhà cung cấp của bạn đột ngột chuyển từ trong mạng lưới sang ngoài mạng lưới. Điều này có thể xảy ra vì nhà cung cấp của bạn đã bị loại khỏi mạng hoặc chọn rời khỏi mạng. Nó cũng có thể xảy ra vì phạm vi bảo hiểm y tế của bạn đã thay đổi. Ví dụ: có lẽ bạn có bảo hiểm theo công việc và chủ lao động của bạn không còn cung cấp gói mà bạn đã có trong nhiều năm nên bạn buộc phải chuyển sang một gói mới. Trong một số trường hợp, chương trình sức khỏe hiện tại của bạn sẽ cho phép bạn hoàn thành chu kỳ điều trị của mình với nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới trong khi vẫn đài thọ dịch vụ chăm sóc đó với mức phí trong mạng lưới. Điều này thường được gọi là "chuyển tiếp chăm sóc" hoặc "tiếp tục chăm sóc." Bạn sẽ cần thảo luận vấn đề này với công ty bảo hiểm của mình ngay sau khi đăng ký tham gia chương trình và nếu giai đoạn chuyển tiếp được chấp thuận, nó sẽ là một khoảng thời gian tạm thời — việc chuyển đổi trợ cấp chăm sóc sẽ không cung cấp cho bạn bảo hiểm nội mạng vô thời hạn cho một nhà cung cấp ngoại mạng. Dưới đây là các ví dụ về cách thức hoạt động của điều này với Cigna và UnitedHealthcare.

Thảm họa thiên nhiên

Một thảm họa tự nhiên khiến bạn gần như không thể nhận được dịch vụ chăm sóc trong hệ thống. Nếu khu vực của bạn vừa trải qua một trận lụt, bão, động đất hoặc cháy rừng làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến các cơ sở trong mạng lưới trong khu vực của bạn, chương trình sức khỏe của bạn có thể sẵn sàng chi trả dịch vụ chăm sóc ngoại mạng của bạn với mức phí nội mạng vì -các cơ sở mạng không thể chăm sóc cho bạn.

Làm thế nào để có được chương trình sức khỏe của bạn để trang trải dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới với mức phí trong mạng lưới

Trước tiên, bạn phải hỏi chương trình sức khỏe của mình để thực hiện việc này; chương trình sức khỏe sẽ không chỉ là tình nguyện viên. Ngoại trừ trường hợp có thể là chăm sóc khẩn cấp, hầu hết các chương trình y tế sẽ không thực sự nhiệt tình với việc bao trả dịch vụ chăm sóc ngoại mạng với mức phí nội mạng. Điều đó có nghĩa là chương trình sức khỏe sẽ trả nhiều tiền hơn cho dịch vụ chăm sóc của bạn hoặc sẽ phải dành thời gian và sức lực của nhân viên để thương lượng mức giá chiết khấu cho việc điều trị của bạn với nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là chương trình sức khỏe sẽ không trả giá nội mạng. Bạn sẽ chỉ cần đưa ra một lập luận thuyết phục về lý do tại sao bạn cần dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới và tại sao việc sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới lại không hiệu quả.

Bạn sẽ có cơ hội thành công cao hơn nếu lập kế hoạch trước. Nếu đây là dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp, hãy tiếp cận chương trình sức khỏe của bạn với yêu cầu này trước khi bạn định nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Quá trình này có thể mất vài tuần. Làm bài tập về nhà để bạn có thể củng cố lập luận của mình bằng các sự kiện, không chỉ ý kiến. Tranh thủ sự trợ giúp của bác sĩ chăm sóc chính trong mạng lưới của bạn để viết thư cho chương trình sức khỏe của bạn hoặc nói chuyện với giám đốc y tế của chương trình sức khỏe của bạn về lý do yêu cầu của bạn nên được thực hiện. Tiền bạc có ý nghĩa, vì vậy nếu bạn có thể chỉ ra cách sử dụng nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới có thể tiết kiệm tiền cho công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn về lâu dài, điều đó sẽ giúp ích cho sự nghiệp của bạn.

Khi bạn đang tương tác với chương trình sức khỏe của mình, hãy duy trì phong thái chuyên nghiệp, lịch sự. Hãy quyết đoán, nhưng không thô lỗ. Nếu bạn đang trò chuyện qua điện thoại, hãy lấy tên và chức danh của người đang trò chuyện cùng. Viết mọi thứ ra giấy. Sau cuộc trò chuyện qua điện thoại, hãy cân nhắc viết thư hoặc email tóm tắt cuộc trò chuyện qua điện thoại và gửi cho người bạn đã trò chuyện cùng hoặc cho người giám sát của họ, như một lời nhắc nhở về các chi tiết của cuộc trò chuyện. Nhận bất kỳ thỏa thuận nào bằng văn bản.

Khi thương lượng về việc phủ sóng ngoại mạng với giá cước nội mạng, có ít nhất hai điều cần thương lượng: chia sẻ chi phí và mức phí hợp lý và theo thông lệ.

• Thương lượng chia sẻ chi phí: Khi nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới thông qua chương trình PPO hoặc POS, bạn có thể có khoản khấu trừ cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới cao hơn so với dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới. Số tiền bạn đã trả trước đây cho khoản khấu trừ trong mạng lưới của mình có thể không được tính vào khoản khấu trừ ngoại mạng, vì vậy bạn có thể bắt đầu lại từ con số không. Ngoài ra, đồng bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới thường cao hơn đáng kể so với dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới. Thương lượng để được thanh toán dịch vụ chăm sóc bằng cách sử dụng tỷ lệ khấu trừ trong mạng và tỷ lệ đồng bảo hiểm trong mạng, chính xác như thể bạn đang sử dụng một nhà cung cấp trong mạng.
• Thanh toán số dư / phí hợp lý và thông thường: Khi sử dụng nhà cung cấp ngoại mạng, bạn có nguy cơ bị lập hóa đơn số dư, điều này có thể dẫn đến việc phải trả một tỷ lệ phần trăm hóa đơn lớn hơn nhiều so với dự đoán của bạn. Các công ty bảo hiểm sức khỏe sẽ xem xét một hóa đơn ngoại mạng với giá 15.000 đô la và nói lên điều gì đó ảnh hưởng của việc “Phí này quá cao đối với dịch vụ đó. Dự luật là không hợp lý. Phí thông thường và thông thường hơn cho dịch vụ đó là 10.000 đô la, vì vậy chúng tôi sẽ trả phần chia sẻ của mình là 10.000 đô la. ” Thật không may, bạn có thể gặp khó khăn khi thanh toán khoản chênh lệch 5.000 đô la ngoài việc chia sẻ chi phí của mình.

Khi thương lượng về dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới với mức phí nội mạng, hãy đảm bảo giải quyết sự khác biệt giữa mức phí của nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới của bạn và mức phí mà chương trình sức khỏe của bạn cho là hợp lý. Điều này có thể liên quan đến việc chương trình sức khỏe của bạn lập hợp đồng với nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới của bạn cho một đợt chăm sóc duy nhất với mức giá thương lượng cụ thể.

Cố gắng đảm bảo rằng hợp đồng có điều khoản "không thanh toán số dư" để bạn không gặp khó khăn với bất kỳ chi phí nào ngoài khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Nhưng hãy biết rằng nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể chỉ đơn giản là từ chối đồng ý với điều gì đó như vậy và thực sự không có bất kỳ cách nào để buộc họ phải làm như vậy (trừ khi bạn có một gói do nhà nước quản lý ở trạng thái có nhiều người tiêu dùng các biện pháp bảo vệ chống lại việc thanh toán số dư bất ngờ và tình huống được đề cập là trường hợp khẩn cấp hoặc trường hợp trong đó nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới làm việc tại một cơ sở trong mạng lưới và bạn không nhận ra mình đang sử dụng dịch vụ ngoại mạng chăm sóc trong quá trình điều trị của bạn).

Trong hầu hết các trường hợp, các nhà cung cấp ngoại mạng có thể cân đối hóa đơn để tính chênh lệch giữa những gì họ lập hóa đơn và những gì mà công ty bảo hiểm cho là hợp lý. Đây là điều bạn sẽ muốn thảo luận trước với nhà cung cấp dịch vụ y tế, ngay cả khi bạn đã được công ty bảo hiểm đồng ý cung cấp bảo hiểm trong mạng lưới. Bạn không muốn ngạc nhiên sau thực tế khi bạn nhận được hóa đơn từ nhà cung cấp (không chỉ là khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm, v.v.) mà bạn không mong đợi.