Hình ảnh anh hùng / Hình ảnh Getty
Đánh giá việc sử dụng là quá trình đảm bảo rằng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đang được sử dụng một cách thích hợp và hiệu quả, là thành phần quan trọng của phương pháp tiếp cận dựa trên giá trị để chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Mục tiêu của việc đánh giá việc sử dụng là đảm bảo bệnh nhân nhận được dịch vụ chăm sóc họ cần, dịch vụ này được quản lý thông qua các phương pháp đã được chứng minh, được cung cấp bởi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thích hợp và được cung cấp trong một môi trường thích hợp. Điều này sẽ dẫn đến việc chăm sóc chất lượng cao được quản lý một cách kinh tế nhất có thể và phù hợp với các hướng dẫn chăm sóc dựa trên bằng chứng hiện hành.
Hình ảnh anh hùng / Hình ảnh GettyĐánh giá việc sử dụng cho ai?
UR được thực hiện bởi các công ty bảo hiểm y tế, nhưng cũng được thực hiện bởi các bệnh viện, công ty y tế gia đình và vô số loại hình nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Chính phủ yêu cầu các bệnh viện có chương trình đánh giá việc sử dụng hiệu quả để tham gia vào Medicare và Medicaid. Ngoài ra, cũng có các quy trình đánh giá việc sử dụng thuốc dành cho cả Medicare và Medicaid, nhằm nỗ lực giảm thiểu lạm dụng và lạm dụng thuốc. của một số loại thuốc, đặc biệt là opioid.
Việc xem xét sử dụng có thể được thực hiện trong khi đang được chăm sóc, được gọi là UR đồng thời, hoặc sau khi chăm sóc đã hoàn thành, được gọi là UR hồi cứu. Việc xem xét sử dụng cũng có thể được thực hiện một cách khách quan, như một phần của quy trình ủy quyền trước, khi bệnh nhân cần sự chấp thuận của công ty bảo hiểm sức khỏe của họ trước khi có thể thực hiện xét nghiệm hoặc điều trị.
UR thường xuyên được thực hiện bởi các y tá. Thông thường, các y tá có các quy trình xác định dịch vụ chăm sóc chất lượng cao là gì và bởi ai và cơ sở nào sẽ được thực hiện (điều này bao gồm phân tích xem bệnh nhân nên nhập viện nội trú hay được theo dõi, điều này sẽ thay đổi cách bảo hiểm y tế chi trả thời gian nằm viện). Y tá UR tại các bệnh viện và công ty y tế gia đình phối hợp chặt chẽ với các đối tác y tá UR của họ tại các công ty bảo hiểm y tế, cũng như với nhóm cải tiến chất lượng, nhóm công tác xã hội, nhóm lập kế hoạch xuất viện và lâm sàng nhân viên chăm sóc người bệnh.
Đôi khi, y tá UR của bệnh viện cũng là người lập kế hoạch xuất viện. Khi UR và lập kế hoạch xả thải được kết hợp thành một công việc, nó được gọi là quản lý trường hợp.
Một ví dụ về đánh giá sử dụng
Sam được đưa vào ICU để cấp cứu vào nửa đêm sau một tai nạn xe hơi. Sáng hôm sau, y tá UR của bệnh viện xem xét hồ sơ bệnh án của Sam và ghi lại tất cả các vấn đề y tế và phương pháp điều trị của anh ấy.
Cô ấy hỏi ý kiến các giao thức của mình để đảm bảo rằng ICU là nơi tốt nhất để Sam được điều trị. Ví dụ, có thể Sam sẽ được lợi khi được chuyển đến một ICU chuyên khoa chấn thương tại trung tâm chấn thương khu vực. Ngoài ra, có thể là vết thương của Sam không quá nghiêm trọng và phương pháp điều trị của anh ấy không quá phức tạp để đảm bảo được tham gia ICU; anh ta có thể được chăm sóc hiệu quả và kinh tế hơn trong đơn vị bước xuống ICU hoặc trên sàn phẫu thuật.
Hầu hết thời gian, cô ấy sẽ thấy rằng các bệnh nhân đang được chăm sóc ở mức độ dịch vụ chính xác, rằng Sam nên ở trong ICU ngay tại nơi anh ấy đang ở. Tuy nhiên, nếu các phác đồ của cô ấy đề xuất một mức độ chăm sóc khác phù hợp hơn, cô ấy sẽ thảo luận vấn đề này với bác sĩ của Sam.
Đôi khi bác sĩ có thể cung cấp thêm thông tin để làm rõ rằng Sam đang ở đúng nơi anh ấy cần. Lần khác, có thể thấy rõ rằng Sam sẽ được chăm sóc thích hợp hơn trong một môi trường khác, chẳng hạn như đơn vị ICU bậc thang hoặc ICU của trung tâm chấn thương khu vực. Trong trường hợp này, y tá của UR làm việc với bác sĩ và nhân viên điều dưỡng để đưa Sam đến nơi mà anh ta có thể được chăm sóc tốt nhất và hiệu quả nhất.
Y tá UR của bệnh viện giao tiếp với y tá của UR tại công ty bảo hiểm sức khỏe của Sam. Y tá của chương trình sức khỏe UR so sánh các phát hiện và phương pháp điều trị lâm sàng của Sam với các phác đồ của chương trình sức khỏe. Sau đó, cô ấy thông báo lại cho y tá của bệnh viện UR điều gì đó về việc chương trình y tế chấp thuận việc nhập viện và điều trị của Sam và cho phép nhập viện bốn ngày. Cô ấy có thể thêm hướng dẫn để liên lạc với cô ấy nếu rõ ràng là Sam sẽ cần nhập viện hơn bốn ngày.
Y tá của UR của bệnh viện theo dõi tiến trình của Sam mỗi ngày hoặc hai ngày. Nếu cô ấy thấy rõ rằng Sam không đủ sức khỏe để xuất viện trước khi y tá UR của chương trình y tế phê duyệt bốn ngày, cô ấy sẽ liên hệ với y tá UR của chương trình y tế để cập nhật về tình trạng và phương pháp điều trị của Sam.
Nếu bệnh viện thông báo cho y tá UR của chương trình y tế rằng Sam sẽ không sẵn sàng về nhà khi được dự đoán, thì y tá UR của chương trình y tế sẽ tham khảo các phác đồ của cô ấy và chấp thuận thêm ngày nằm viện hoặc đề xuất một cơ sở chăm sóc thay thế phù hợp hơn. Ví dụ: nếu Sam cần vật lý trị liệu chuyên sâu chứ không phải các dịch vụ y tế khác mà các bệnh viện chăm sóc cấp tính cung cấp, y tá UR của chương trình y tế có thể đề nghị chuyển Sam đến một cơ sở phục hồi chức năng nội trú, nơi anh ta có thể được vật lý trị liệu và chăm sóc điều dưỡng mà anh ta cần kinh tế hơn. .
Đánh giá việc sử dụng trong chương trình sức khỏe của bạn
UR do chương trình sức khỏe của bạn thực hiện tương tự như UR được thực hiện trong bệnh viện nhưng có một vài điểm khác biệt. Ví dụ: nếu một lần nhập viện không vượt qua UR tại chương trình sức khỏe, chương trình sức khỏe có thể sẽ từ chối yêu cầu đó khi bệnh viện gửi hóa đơn. Chương trình sức khỏe của bạn sẽ không thanh toán cho dịch vụ chăm sóc mà chương trình này không tin là cần thiết về mặt y tế hoặc dịch vụ chăm sóc không được cung cấp trong một cơ sở thích hợp.
Một phần lý do tại sao các bệnh viện có xu hướng có các giao thức đánh giá việc sử dụng nội bộ mạnh mẽ như vậy là để tránh bị từ chối yêu cầu ngay từ đầu bằng cách đảm bảo rằng dịch vụ chăm sóc mà họ đang cung cấp là phù hợp, hiệu quả và liên quan đến kết quả cải thiện của bệnh nhân. Điều đó nói rằng, là các quy trình khiếu nại tại chỗ mà bạn và bác sĩ hoặc bệnh viện của bạn có thể sử dụng nếu chương trình sức khỏe của bạn từ chối yêu cầu.
.jpg)
