Hình ảnh Musketeer / DigitalVision / Getty
Việc từ chối bảo hiểm sức khỏe xảy ra khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn từ chối thanh toán cho một thứ gì đó. Nếu điều này xảy ra sau khi bạn đã sử dụng dịch vụ y tế và yêu cầu bồi thường đã được gửi đi, thì đó được gọi là từ chối yêu cầu. Các công ty bảo hiểm đôi khi cũng tuyên bố trước rằng họ sẽ không thanh toán cho một dịch vụ cụ thể, trong quá trình ủy quyền trước; điều này được gọi là ủy quyền trước — hoặc ủy quyền trước — từ chối. Trong cả hai trường hợp, bạn có thể khiếu nại và có thể yêu cầu công ty bảo hiểm của bạn đảo ngược quyết định của họ và đồng ý thanh toán cho ít nhất một phần dịch vụ bạn cần.
Hình ảnh Musketeer / DigitalVision / Getty
Tại sao các công ty bảo hiểm y tế đưa ra sự từ chối
Thực sự có hàng trăm lý do mà chương trình sức khỏe có thể từ chối thanh toán cho một dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Một số lý do đơn giản và tương đối dễ sửa chữa, trong khi một số lý do khó giải quyết hơn.
Các lý do phổ biến cho việc từ chối bảo hiểm y tế bao gồm:
Lỗi thủ tục giấy tờ hoặc hỗn hợp
Ví dụ: văn phòng bác sĩ của bạn đã gửi yêu cầu bồi thường cho John Q. Public, nhưng công ty bảo hiểm của bạn đã liệt kê bạn là John O. Public. Hoặc có thể văn phòng bác sĩ đã gửi yêu cầu với mã thanh toán sai.
Câu hỏi về nhu cầu y tế
Công ty bảo hiểm tin rằng dịch vụ được yêu cầu là không cần thiết về mặt y tế. Có hai lý do có thể xảy ra cho điều này:
- Bạn thực sự không cần dịch vụ được yêu cầu.
- Bạn cần dịch vụ, nhưng bạn chưa thuyết phục được công ty bảo hiểm sức khỏe của mình về điều đó. Có lẽ bạn và bác sĩ của bạn cần cung cấp thêm thông tin về lý do tại sao bạn cần dịch vụ được yêu cầu.
Kiểm soát chi phí
Công ty bảo hiểm muốn bạn thử một lựa chọn khác, thường ít tốn kém hơn trước. Trong trường hợp này, nhiều lần dịch vụ được yêu cầu sẽ được chấp thuận nếu bạn thử tùy chọn ít tốn kém hơn trước và nó không hiệu quả (liệu pháp từng bước đối với thuốc theo toa là một ví dụ phổ biến về điều này).
Dịch vụ này không nằm trong gói của bạn
Dịch vụ được yêu cầu không phải là lợi ích được bảo hiểm. Điều này thường xảy ra đối với những việc như phẫu thuật thẩm mỹ hoặc các phương pháp điều trị không được FDA chấp thuận. Nó cũng phổ biến đối với các dịch vụ không nằm trong định nghĩa của tiểu bang bạn về các lợi ích sức khỏe thiết yếu của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng — nếu chương trình của bạn được cung cấp trên thị trường cá nhân hoặc nhóm nhỏ — có thể bao gồm những thứ như dịch vụ châm cứu hoặc trị liệu thần kinh cột sống. (Lưu ý rằng nếu bạn có một chương trình do người sử dụng lao động tài trợ để tự bảo hiểm hoặc có được trong thị trường nhóm lớn, các lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA không bắt buộc phải được chi trả; hãy kiểm tra chi tiết chương trình của bạn để chắc chắn rằng bạn hiểu những gì được và không được bảo hiểm bởi chính sách của bạn).
Khoảng cách đáng kể trong các quyền lợi được bảo hiểm cũng phổ biến nếu bạn đã mua một chương trình không được quy định bởi các quy tắc của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (chẳng hạn như một chương trình sức khỏe ngắn hạn hoặc chương trình bồi thường cố định) và do đó không phải chi trả các dịch vụ mà bạn mặt khác có thể mong đợi một chương trình sức khỏe chi trả — những thứ như thuốc theo toa, chăm sóc sức khỏe tâm thần, chăm sóc thai sản, v.v.
Sự cố mạng của nhà cung cấp
Tùy thuộc vào cách hệ thống chăm sóc được quản lý trong chương trình sức khỏe của bạn được cấu trúc, bạn có thể chỉ được bảo hiểm cho các dịch vụ do bác sĩ và các cơ sở thuộc mạng lưới nhà cung cấp của chương trình cung cấp. Nếu bạn ra ngoài mạng lưới nhà cung cấp, bạn có thể mong đợi công ty bảo hiểm của mình để từ chối yêu cầu.
Nếu bạn đang tìm kiếm sự cho phép trước đối với một dịch vụ được thực hiện bởi một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, công ty bảo hiểm có thể từ chối sự ủy quyền nhưng sẵn sàng xem xét nó nếu bạn chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Ngoài ra, bạn có thể cố gắng thuyết phục công ty bảo hiểm rằng nhà cung cấp mà bạn đã chọn là nhà cung cấp duy nhất có khả năng cung cấp dịch vụ này. Trong trường hợp đó, họ có thể đưa ra một ngoại lệ và cung cấp phạm vi bảo hiểm. Lưu ý rằng nhà cung cấp có thể cân đối lập hóa đơn cho bạn về sự khác biệt giữa số tiền mà công ty bảo hiểm của bạn trả và số tiền mà nhà cung cấp tính phí, vì nhà cung cấp này chưa ký thỏa thuận mạng lưới với công ty bảo hiểm của bạn. trênsự ngạc nhiênthanh toán số dư, giúp bạn không phải đối mặt với các khoản phí bổ sung nếu điều trị ngoài mạng lưới là chăm sóc khẩn cấp hoặc chăm sóc được nhận từ nhà cung cấp dịch vụ y tế ngoài mạng lưới tại cơ sở trong mạng lưới.
Thiếu chi tiết
Có lẽ không có đủ thông tin được cung cấp với yêu cầu bồi thường hoặc yêu cầu ủy quyền trước. Ví dụ: bạn đã yêu cầu chụp MRI bàn chân của mình, nhưng văn phòng bác sĩ không gửi bất kỳ thông tin nào về vấn đề ở chân của bạn.
Bạn đã không tuân theo các quy tắc của chương trình sức khỏe của mình
Giả sử chương trình sức khỏe của bạn yêu cầu bạn được ủy quyền trước cho một cuộc kiểm tra cụ thể không khẩn cấp. Bạn đã hoàn thành bài kiểm tra mà không cần sự cho phép trước từ công ty bảo hiểm của bạn. Công ty bảo hiểm của bạn có quyền từ chối thanh toán cho xét nghiệm đó — ngay cả khi bạn thực sự cần — vì bạn đã không tuân theo các quy tắc của chương trình sức khỏe.
Trong mọi tình huống không khẩn cấp, tốt nhất bạn nên liên hệ với công ty bảo hiểm của mình trước khi lên lịch thủ tục y tế, để đảm bảo bạn tuân theo bất kỳ quy tắc nào mà họ có liên quan đến mạng lưới nhà cung cấp, ủy quyền trước, liệu pháp từng bước, v.v.
Làm gì khi bị từ chối
Cho dù chương trình sức khỏe của bạn từ chối yêu cầu đối với một dịch vụ mà bạn đã nhận được hay từ chối yêu cầu ủy quyền trước, việc nhận được từ chối thật khó chịu. Nhưng từ chối không có nghĩa là bạn khôngđược phépđể có dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể đó. Thay vào đó, điều đó có nghĩa là công ty bảo hiểm của bạn sẽ không trả tiền cho dịch vụ hoặc bạn cần phải khiếu nại quyết định và có khả năng sẽ được bảo hiểm nếu kháng nghị của bạn thành công.
Nếu bạn sẵn sàng tự chi trả cho việc điều trị bằng tiền túi, bạn có thể có dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà không bị chậm trễ thêm.
Nếu bạn không có khả năng trả tiền túi hoặc nếu bạn không muốn, bạn có thể muốn xem xét nguyên nhân của việc từ chối để xem liệu bạn có thể lật ngược tình thế hay không. Quy trình này được gọi là khiếu nại từ chối và nó có thể được thực hiện để đáp lại sự từ chối ủy quyền trước hoặc từ chối yêu cầu sau dịch vụ.
Tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe không phải của bà ngoại đều có quy trình khiếu nại từ chối, được hệ thống hóa bởi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (các chương trình chăm sóc sức khỏe chung sẽ có quy trình kháng nghị riêng, nhưng chúng không phải tuân thủ các yêu cầu cụ thể của ACA đối với quy trình kháng nghị nội bộ và bên ngoài). Quy trình kháng nghị sẽ được nêu trong thông tin bạn nhận được khi bạn được thông báo rằng yêu cầu bồi thường hoặc yêu cầu ủy quyền trước của bạn đã bị từ chối.
Thực hiện theo quy trình kháng nghị của chương trình sức khỏe của bạn một cách cẩn thận. Lưu giữ hồ sơ tốt về từng bước bạn đã thực hiện, thời điểm bạn thực hiện và người bạn đã nói chuyện với nếu bạn đang làm mọi việc qua điện thoại. Trong hầu hết các trường hợp, văn phòng bác sĩ của bạn cũng sẽ tham gia chặt chẽ vào quá trình kháng nghị và sẽ xử lý rất tốt các tài liệu cần thiết phải được gửi cho công ty bảo hiểm.
Nếu bạn không thể giải quyết vấn đề bằng cách làm việc nội bộ trong chương trình sức khỏe của mình, bạn có thể yêu cầu đánh giá bên ngoài về việc từ chối. Điều này có nghĩa là một cơ quan chính phủ hoặc bên thứ ba trung lập khác sẽ xem xét việc từ chối yêu cầu của bạn (không có quyền truy cập đảm bảo để xem xét bên ngoài nếu chương trình sức khỏe của bạn là đại diện, nhưng chương trình vẫn có thể tự nguyện cung cấp điều này).
-chemotherapy-for-breast-cancer.jpg)
