Phải làm gì nếu việc điều trị HIV không thành công

Điều trị HIV thất bại xảy ra khi thuốc kháng vi-rút không còn khả năng ức chế vi-rút hoặc ngăn chặn sự suy giảm hệ thống miễn dịch của bạn, khiến bạn dễ bị nhiễm trùng cơ hội.

Điều trị thất bại có thể được phân loại làvirologic(liên quan đến vi rút),miễn dịch học(liên quan đến hệ thống miễn dịch), hoặc cả hai. Tại Hoa Kỳ, thất bại trong điều trị hầu như dựa hoàn toàn vào các giá trị virus học - cụ thể là tải lượng virus.

Có các hướng dẫn chỉ đạo điều trị thích hợp đối với trường hợp thất bại về virus học. Nếu nó xảy ra, bác sĩ sẽ thực hiện các xét nghiệm để xác định loại thuốc kháng vi-rút nào bạn nhạy cảm nhất để một bộ thuốc mới có thể đưa tải lượng vi-rút của bạn trở lại mức không thể phát hiện được.

Nguyên nhân

Nếu điều trị thất bại, bước đầu tiên là xác định các yếu tố có thể góp phần trực tiếp hoặc gián tiếp. Trong hầu hết các trường hợp, thất bại sẽ là kết quả của việc tuân thủ thuốc kém, trong đó các liều thuốc thường xuyên bị bỏ lỡ hoặc việc điều trị bị gián đoạn.

Có thể có những nguyên nhân khác, một số nguyên nhân có thể không liên quan đến việc tuân thủ và những nguyên nhân khác có thể khiến bạn tuân thủ kém. Theo Văn phòng Nghiên cứu AIDS tại Viện Y tế Quốc gia, bao gồm:

• Kháng thuốc mắc phải, trong đó bạn "nhận" một biến thể kháng thuốc qua quan hệ tình dục, dùng chung kim tiêm hoặc các phương thức lây truyền khác
• Lần điều trị thất bại trước đó, trong thời gian đó bạn có khả năng đã phát triển mức độ đề kháng với thuốc kháng retrovirus cùng loại
• Tải lượng vi rút cơ bản cao, vì một số phác đồ điều trị bằng thuốc kém hiệu quả hơn khi bạn có tải lượng vi rút trước khi điều trị rất cao
• Các tác dụng phụ không thể xử lý được, có thể khiến một số người bỏ qua liều hoặc hoàn toàn bỏ thuốc vi phạm
• Tương tác thuốc - thuốc, trong đó một loại thuốc khác có thể vô tình làm giảm nồng độ thuốc kháng retrovirus trong máu của bạn, làm giảm hiệu quả của thuốc
• Hấp thu thuốc kém, có thể xảy ra với những người bị tiêu chảy mãn tính liên quan đến HIV hoặc các vấn đề kém hấp thu khác
• Không tuân theo yêu cầu của thực phẩm, điều này cũng có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu và chuyển hóa thuốc
• Chi phí và khả năng chi trả, bao gồm cả việc thiếu bảo hiểm y tế đầy đủ
• Lạm dụng chất gây nghiện và các vấn đề về sức khỏe tâm thần, có thể dẫn đến việc dùng thuốc không nhất quán và các hành vi chấp nhận rủi ro
• Các vấn đề tâm lý xã hội khác, như nghèo đói, nhà ở không ổn định, kỳ thị và sợ tiết lộ, mỗi vấn đề có thể khiến việc tuân thủ trở nên khó khăn hơn

Trừ khi các yếu tố này được giải quyết một cách hợp lý, sẽ vẫn còn tăng nguy cơ thất bại điều trị với các phác đồ điều trị bằng thuốc trong tương lai.

Virologic thất bại

Suy vi-rút được định nghĩa là không có khả năng duy trì tải lượng vi-rút dưới 200 bản sao trên mililit (mL) mặc dù đã tuân thủ điều trị bằng thuốc kháng vi-rút.

Khi điều trị ARV đang phát huy tác dụng, tải lượng vi rút phải ở mức không phát hiện được hoàn toàn, nghĩa là dưới ngưỡng phát hiện (dưới 20 đến 75 bản sao / mL, tùy thuộc vào xét nghiệm). Nếu tiếp tục thất bại thì tải lượng vi rút sẽ tiếp tục tăng, trong một số trường hợp lên đến hàng triệu.

Điều này không có nghĩa là bạn nên thay đổi phương pháp điều trị ngay lập tức khi tải lượng vi-rút chạm ngưỡng 200. Để việc xác định vi-rút không thành công, phải có bằng chứng lặp lại về sự gia tăng vi-rút trong suốt sáu tháng.

Bác sĩ cũng sẽ cần tiếp cận các nguyên nhân có thể gây ra sự gia tăng (bao gồm cả việc tuân thủ kém) và khắc phục chúng nếu có cơ hội hợp lý để duy trì chế độ thuốc hiện tại.

Như đã nói, tải lượng vi rút "gần như không thể phát hiện được" không được phép tồn tại. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng hoạt động dai dẳng của virus ở mức độ thấp (từ 50 đến 199) có thể làm tăng khoảng 400% nguy cơ thất bại virus trong vòng một năm.

Lượng virus trong máu ở mức độ thấp (hoạt động của virus) được phép tồn tại càng lâu thì càng có nhiều cơ hội cho các đột biến bổ sung phát triển, dẫn đến tình trạng kháng thuốc ngày càng sâu rộng.

Hướng dẫn thảo luận với bác sĩ HIV

Nhận hướng dẫn có thể in của chúng tôi cho cuộc hẹn tiếp theo của bác sĩ để giúp bạn đặt những câu hỏi phù hợp.

Gửi cho chính bạn hoặc một người thân yêu.

Hướng dẫn Thảo luận dành cho Bác sĩ này đã được gửi tới {{form.email}}.

Có một lỗi. Vui lòng thử lại.

Suy giảm miễn dịch

Suy miễn dịch xảy ra khi các tế bào miễn dịch phòng thủ, được gọi là tế bào T CD4, không thể phục hồi mặc dù đã được điều trị bằng thuốc kháng retrovirus ức chế hoàn toàn. Đây là những tế bào mà HIV ưu tiên tấn công và sự suy giảm của chúng là một dấu hiệu đáng tin cậy cho tình trạng miễn dịch của bạn.

Tình trạng miễn dịch của người nhiễm HIV được đo bằng xét nghiệm máu gọi là số lượng CD4. Giá trị "bình thường" thường được định nghĩa là 500 tế bào / mL trở lên, trong khi những giá trị dưới 200 được phân loại là AIDS.

Trước đây, số lượng CD4 (và các giá trị khác như tỷ lệ CD4 / CD8) ảnh hưởng rất nhiều đến cách điều trị HIV. Mặc dù những giá trị này vẫn còn quan trọng, nhưng tác động của chúng đối với các quyết định điều trị đã thay đổi đáng kể trong những năm gần đây vì một số lý do:

• Định nghĩa không nhất quán: Vẫn chưa có định nghĩa rõ ràng về suy miễn dịch. Một số người mô tả nó là không có khả năng tăng số lượng CD4 trên một ngưỡng cụ thể (giả sử, 350 hoặc 500) mặc dù tải lượng vi rút không thể phát hiện được. Những người khác chỉ đơn giản định nghĩa nó là không có khả năng làm như vậy trên các giá trị tiền xử lý.
• Phục hồi không nhất quán: Không phải tất cả mọi người sẽ đáp ứng với điều trị ARV theo cùng một cách. Những người có số lượng CD4 cực kỳ thấp trước khi xử lý có thể không bao giờ đạt được số lượng CD4 bình thường. Tương tự, những người bị ức chế miễn dịch nhẹ đến trung bình đôi khi sẽ thấy sự cải thiện của vài trăm tế bào T, trong khi những người khác sẽ thấy số lượng của họ tăng cao trên 1.000 hoặc 1.500.
• Tác dụng không nhất quán: Mặc dù số lượng CD4 thấp khiến bạn có nguy cơ cao bị nhiễm trùng cơ hội, nhưng điều đó nhất thiết có nghĩa là bạn sẽ mắc một bệnh (hoặc nhiễm chúng giống như những người khác). Trong cùng một nhịp thở, có số lượng CD4 bình thường không có nghĩa là bạnsẽ khônglấy một cái. Một số người đã được biết là bị nhiễm trùng cơ hội nặng ngay cả trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng.

Ngược lại, một mục tiêu điều trị vẫn nhất quán là tải lượng vi rút không thể phát hiện được. Điều này đúng bất kể tuổi tác, số lượng CD4, sự hiện diện hay không có triệu chứng, hoặc số năm bạn đã nhiễm HIV.

Chính vì lý do này, thất bại về virus học, chứ không phải là suy giảm về miễn dịch, là yếu tố quyết định khi nào cần thay đổi phương pháp điều trị ARV.

Thay đổi liệu pháp

Nếu tuyên bố thất bại về virus, bác sĩ sẽ yêu cầu một hoặc nhiều xét nghiệm để đánh giá "nhóm virus" của bạn. Khi bạn bị nhiễm HIV, bạn không chỉ có một loại vi-rút mà có vô số biến thể, một số biến thể kháng thuốc. Dưới áp lực của điều trị ARV, nhóm virut có thể thay đổi khi các biến thể kháng thuốc ngày càng chiếm ưu thế hơn.

Trong một số trường hợp, tình trạng kháng thuốc sẽ sâu và không chỉ ảnh hưởng đến phác đồ điều trị hiện tại mà còn ảnh hưởng đến các thuốc cùng nhóm. Trong các trường hợp khác, một số loại thuốc trong phác đồ sẽ bị ảnh hưởng và những loại khác thì không.

Đề xuất thử nghiệm

Để xác định kế hoạch điều trị tốt nhất, bác sĩ sẽ yêu cầu xét nghiệm di truyền kháng thuốc để tìm kiếm các đột biến cụ thể gây ra kháng thuốc. Dựa trên số lượng và loại đột biến mà bạn có, phòng thí nghiệm có thể dự đoán với mức độ chính xác cao về loại thuốc nào bạn dễ mắc và loại thuốc nào bạn không mắc phải.

Cần thực hiện xét nghiệm kháng gen (còn được gọi là xác định kiểu gen) trong khi bạn vẫn đang điều trị bằng thuốc thất bại. Điều này cho phép phòng thí nghiệm đánh giá nhóm virus của bạn trong khi các biến thể kháng thuốc vẫn chiếm ưu thế. Nếu ngừng điều trị, vi rút "loại hoang dã" ban đầu sẽ một lần nữa trở thành biến thể ưu thế và làm sai lệch kết quả. Trong khi đó, bạn sẽ không gặp phải khó khăn gì.

Xét nghiệm di truyền kháng thuốc nên được thực hiện khi tải lượng vi rút làtrên 500 khi vẫn đang điều trị hoặc không ít hơn bốn tuần sau khi ngừng điều trị.

Bạn cũng có thể được làm xét nghiệm kiểu hình trong đó vi rút tiếp xúc trực tiếp với từng loại thuốc kháng vi rút để xem loại thuốc nào có khả năng vô hiệu hóa chúng tốt nhất. Mặc dù cực kỳ hữu ích, nhưng xét nghiệm kiểu hình không thể thấy trước sự phát triển kháng thuốc giống như cách xét nghiệm kiểu gen có thể và hiếm khi được sử dụng riêng.

Lựa chọn thuốc

Dựa trên những phát hiện, bác sĩ có thể lựa chọn sự kết hợp của các loại thuốc phù hợp nhất để khắc phục các đột biến kháng thuốc của bạn.

Nên thay đổi ít nhất hai (và lý tưởng nhất là ba) loại thuốc trong phác đồ. Việc thay đổi một loại thuốc không được khuyến khích vì nó có khả năng cho phép các biến thể kháng mức độ thấp tiếp tục đột biến và thậm chí trở nên kháng nhiều hơn.

Nếu mức độ kháng thuốc sâu, có thể phải dùng một số loại thuốc ngày một lần, hai lần mỗi ngày hoặc có thể bổ sung thêm thuốc vào phác đồ. Nói chung, bác sĩ sẽ xem xét các loại thuốc từ nhóm mà bạn chưa tiếp xúc.

Hiện có 26 loại thuốc kháng vi rút riêng lẻ và 22 loại thuốc kết hợp liều cố định bao gồm hai hoặc nhiều loại thuốc chống vi rút đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt.

Một lời từ rất tốt

Điều trị thất bại cũng có thể xảy ra ở những người tuân thủ hoàn toàn, thường là sau nhiều năm điều trị. Điều này đặc biệt đúng đối với những người dùng một số loại thuốc kháng retrovirus cũ, một số loại thuốc này bền hơn (lâu hơn) so với những loại thuốc khác.

Tuy nhiên, nếu thất bại điều trị xảy ra trong một khoảng thời gian tương đối ngắn, thì việc tuân thủ điều trị kém gần như luôn đóng một vai trò quan trọng. Nếu rơi vào trường hợp này, hãy trung thực với bác sĩ của bạn và nói như vậy. Có thể có nhiều cách để cải thiện sự tuân thủ để đợt thuốc tiếp theo bạn được sử dụng lâu bền hơn và có khả năng bảo vệ sức khỏe của bạn tốt hơn.