Nếu bạn chưa quen với bảo hiểm sức khỏe, có bảy khái niệm cơ bản bạn phải hiểu để tránh những bất ngờ khó chịu về tài chính. Nếu bạn không hiểu những khái niệm chính này, bạn sẽ không thể chọn một chương trình sức khỏe một cách khôn ngoan hoặc sử dụng bảo hiểm sức khỏe của mình một cách hiệu quả.
Hình ảnh FatCamera / Getty
Chia sẻ chi phí
Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ không thanh toán tất cả các chi phí chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm của bạn. Bạn có trách nhiệm thanh toán một phần hóa đơn chăm sóc sức khỏe của mình ngay cả khi bạn có bảo hiểm y tế. Điều này được gọi là chia sẻ chi phí vì bạn chia sẻ chi phí chăm sóc sức khỏe của mình với công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn.
Để làm rõ một điểm có thể gây nhầm lẫn, "được đài thọ" không nhất thiết có nghĩa là chương trình y tế sẽ trả tiền cho dịch vụ. Có nghĩa là dịch vụ được coi là cần thiết về mặt y tế và là thứ mà chương trình sức khỏe của bạn sẽ chi trảnếu bạn đã đáp ứng nghĩa vụ chia sẻ chi phí của mình, bao gồm các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm.
Ba cơ chế chia sẻ chi phí phổ biến nhất là khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Một số chương trình sức khỏe sử dụng cả ba kỹ thuật, trong khi những chương trình khác có thể chỉ sử dụng một hoặc hai. Nếu bạn không hiểu các yêu cầu chia sẻ chi phí của chương trình sức khỏe của mình, bạn không thể biết mình sẽ phải trả bao nhiêu cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể nào.
Xin lưu ý rằng nếu bạn mua gói bạc tại cơ sở trao đổi bảo hiểm y tế ở tiểu bang của bạn và thu nhập của bạn khiến bạn đủ điều kiện để được giảm chia sẻ chi phí, thì chi phí tự trả của bạn sẽ thấp hơn so với mức bình thường.
Cáckhấu trừlà số tiền bạn phải trả hàng năm trước khi bảo hiểm y tế của bạn bắt đầu có hiệu lực đầy đủ và bắt đầu chi trả phần của nó. Ví dụ: nếu bạn có khoản khấu trừ 1.000 đô la, bạn phải thanh toán 1.000 đô la đầu tiên của hóa đơn chăm sóc sức khỏe của mình (đối với các dịch vụ được tính vào khoản khấu trừ, trái ngược với việc được thanh toán bằng đồng thanh toán) trước khi công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn bắt đầu thanh toán. Khi bạn đã thanh toán 1.000 đô la cho chi phí chăm sóc sức khỏe của mình, bạn đã “đáp ứng khoản khấu trừ” trong năm đó và bạn sẽ không phải trả bất kỳ khoản khấu trừ nào nữa cho đến năm sau (lưu ý rằng nếu bạn có Original Medicare, khoản khấu trừ Phần A của bạn là trên mỗi kỳ lợi ích hơn là mỗi năm).
Nhờ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, công ty bảo hiểm y tế không phải là đại gia của bạn giờ đây phải thanh toán cho một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng nhất định mà không yêu cầu bạn thanh toán khoản khấu trừ trước. Điều này có nghĩa là chương trình của bạn sẽ thanh toán cho những thứ như khám sức khỏe hàng năm và chụp X quang tuyến vú ngay cả khi bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ của mình (lưu ý rằng không phải tất cả các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa đều miễn phí; danh sách này khá cụ thể). Tuy nhiên, nếu bạn bị bong gân mắt cá chân hoặc bị cúm, bạn sẽ phải đáp ứng khoản khấu trừ (và / hoặc khoản đồng thanh toán) trước khi công ty bảo hiểm của bạn thanh toán.
Tìm hiểu thêm về các khoản khấu trừ trong “Khấu trừ — Nó là gì và nó hoạt động như thế nào.”
Đồng thanh toánlà một số tiền cố định — thường nhỏ hơn nhiều so với khoản khấu trừ — mà bạn phải trả mỗi khi nhận được một loại dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cụ thể. Ví dụ, bạn có thể có $ 40 đồng thanh toán để đi khám bác sĩ. Điều này có nghĩa là mỗi lần bạn gặp bác sĩ, bạn phải trả 40 đô la cho dù hóa đơn của bác sĩ là 60 đô la hay 600 đô la. Công ty bảo hiểm của bạn thanh toán phần còn lại. Nhưng hãy nhớ rằng chuyến thăm được bao trả đồng thanh toán cũng có thể bao gồm các dịch vụ được tính vào khoản khấu trừ, có nghĩa là bạn sẽ nhận được một hóa đơn riêng cho các dịch vụ đó. Ví dụ: nếu bác sĩ của bạn lấy máu và gửi đến phòng thí nghiệm để phân tích, chi phí của công việc trong phòng thí nghiệm có thể được tính vào khoản khấu trừ của bạn, có nghĩa là bạn sẽ chịu trách nhiệm cho một số hoặc tất cả chi phí đó ngoài khoản đồng thanh toán ( giả sử bạn chưa đáp ứng các khoản khấu trừ — và đồng bảo hiểm, nếu có — các trách nhiệm chưa).
Đồng bảo hiểmlà tỷ lệ phần trăm của hóa đơn bạn phải trả mỗi khi bạn nhận được một loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể (nó không giống như một khoản đồng thanh toán; một khoản đồng thanh toán là một số tiền cố định, trong khi đồng bảo hiểm là một phần trăm chi phí). Đồng bảo hiểm áp dụngsau khi bạn đạt được khoản khấu trừ của mình nhưng trước khi bạn đạt mức tối đa xuất túi của mình. Ví dụ: giả sử bạn có khoản khấu trừ 1.000 đô la mà bạn đã thanh toán trong năm, số tiền xuất túi tối đa là 5.000 đô la và đồng bảo hiểm 30% khi nằm viện nội trú. Bây giờ, giả sử bạn có hóa đơn viện phí lên đến $ 10.000 sau khi áp dụng chiết khấu do mạng lưới thương lượng. Trong trường hợp đó, bạn sẽ phải trả 3.000 đô la và công ty bảo hiểm của bạn sẽ trả 7.000 đô la.
Tối đa Out-Of-Pocket
Nhưng điều gì sẽ xảy ra nếu thay vào đó, hóa đơn bệnh viện của bạn là 100.000 đô la? Điều đó có nghĩa là bạn đang mắc phải 30.000 đô la? Không, bởi vì tiền xuất túi tối đa sẽ có hiệu lực sau khi phần chia sẻ của bạn trong hóa đơn đồng bảo hiểm lên đến 4.000 đô la (vì số tiền xuất túi của bạn tối đa là 5.000 đô la trong ví dụ này và bạn đã thanh toán khoản khấu trừ của mình, 4.000 đô la là phần còn lại của nghĩa vụ chia sẻ chi phí của bạn — nhưng trong ví dụ này, trách nhiệm đồng bảo hiểm của bạn có thể thấp hơn $ 4.000 nếu bạn cũng đã thanh toán các khoản đồng thanh toán trong suốt cả năm). Khi tổng chi phí tự trả cho các chi phí được đài thọ đạt đến giới hạn do chương trình của bạn đặt ra — trong trường hợp này là $ 5,000 — chương trình của bạn bắt đầu thanh toán 100% chi phí chăm sóc được đài thọ cho phần còn lại của năm.
Vì vậy, số tiền chi trả tối đa là thời điểm mà bạn có thể ngừng lấy tiền từ tiền túi của mình để thanh toán cho các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Sau khi bạn đã thanh toán đủ cho các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm bằng với số tiền chi trả tối đa của chương trình sức khỏe của bạn, công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ bắt đầu thanh toán 100% chi phí chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm của bạn cho phần còn lại của năm. Giống như khoản khấu trừ, số tiền bạn đã trả cho số tiền tự trả tối đa được đặt lại vào đầu mỗi năm hoặc khi bạn chuyển sang một chương trình sức khỏe mới.
Theo các quy định của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, các chương trình sức khỏe không do bà ngoại không được có số tiền chi trả tối đa vượt quá 8.150 đô la mỗi người (16.300 đô la cho mỗi gia đình) vào năm 2020. Các chương trình sức khỏe có thể có giới hạn chi trả thấp hơn số tiền này, nhưng không cao hơn Giới hạn chi phí tự trả của ACA chỉ áp dụng cho các dịch vụ nhận được từ các nhà cung cấp trong mạng lưới và được coi là các lợi ích sức khỏe thiết yếu.
Mạng nhà cung cấp
Hầu hết các chương trình sức khỏe đều có các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã thỏa thuận với chương trình sức khỏe để cung cấp dịch vụ với mức chiết khấu. Cùng với nhau, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe này được gọi là mạng lưới nhà cung cấp của chương trình sức khỏe. Mạng lưới nhà cung cấp không chỉ bao gồm bác sĩ mà còn bao gồm bệnh viện, phòng thí nghiệm, trung tâm vật lý trị liệu, cơ sở chụp X-quang và hình ảnh, công ty y tế gia đình, bệnh viện, công ty thiết bị y tế, trung tâm phẫu thuật ngoại trú, trung tâm chăm sóc khẩn cấp, nhà thuốc và vô số các cơ sở khác các loại hình nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được gọi là “trong mạng lưới” nếu họ là một phần của mạng lưới nhà cung cấp của chương trình sức khỏe của bạn và “ngoài mạng lưới” nếu họ không thuộc mạng lưới nhà cung cấp của chương trình của bạn.
Chương trình sức khỏe của bạn muốn bạn sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới và cung cấp các biện pháp khuyến khích để bạn làm như vậy. Một số chương trình sức khỏe, thường là HMO và EPO, sẽ không trả bất kỳ khoản nào cho dịch vụ chăm sóc y tế mà bạn nhận được từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới. Bạn tự thanh toán toàn bộ hóa đơn nếu đi ngoại mạng.
Các chương trình sức khỏe khác, thường là PPO và chương trình POS, trả một phần chi phí chăm sóc mà bạn nhận được từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, nhưng ít hơn họ phải trả nếu bạn sử dụng nhà cung cấp trong mạng lưới. Ví dụ: PPO của tôi yêu cầu đồng thanh toán 45 đô la để gặp bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới, nhưng thay vào đó là 50% đồng bảo hiểm nếu tôi gặp bác sĩ chuyên khoa ngoài mạng lưới. Thay vì trả $ 45 để gặp bác sĩ tim mạch trong mạng lưới, cuối cùng tôi có thể trả $ 200- $ 300 để gặp bác sĩ tim mạch ngoài mạng lưới, tùy thuộc vào số tiền của hóa đơn.
Và điều quan trọng là phải hiểu rằng các nhà cung cấp ngoại mạng không có nghĩa vụ phải chấp nhận bất kỳ khoản nào thấp hơn toàn bộ số tiền mà họ tính cho một dịch vụ nhất định. Các nhà cung cấp trong mạng lưới đã ký hợp đồng với công ty bảo hiểm, đồng ý chấp nhận mức phí thương lượng cho mỗi dịch vụ. Đây là lý do tại sao lời giải thích của bạn về quyền lợi có thể nói rằng nhà cung cấp tính phí 200 đô la, nhưng 50 đô la đã được xóa, với 150 đô la còn lại được chia cho bệnh nhân và công ty bảo hiểm theo các chi tiết cụ thể của chương trình sức khỏe. Sau đó, nhà cung cấp trong mạng lưới không thể gửi cho bạn hóa đơn trị giá 50 đô la khác — việc xóa sổ này là một phần nghĩa vụ theo hợp đồng của họ.
Nhưng các nhà cung cấp ngoại mạng không có nghĩa vụ hợp đồng như vậy. Giả sử bạn thấy một nhà cung cấp ngoại mạng lập hóa đơn 300 đô la cho một dịch vụ nhất định và chương trình bảo hiểm của bạn thanh toán 50% cho các dịch vụ ngoại mạng. Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa là công ty bảo hiểm của bạn sẽ trả 50% của 300 đô la. Thay vào đó, họ sẽ trả 50% bất kỳ số tiền thông thường và thông lệ mà họ có cho dịch vụ đó. Giả sử đó là 200 đô la. Trong trường hợp đó, công ty bảo hiểm của bạn sẽ trả 100 đô la (50% của 200 đô la). Và nhà cung cấp ngoại mạng có thể cân đối hóa đơn cho bạn phần còn lại của các khoản phí, số tiền này sẽ lên đến 200 đô la từ túi của bạn.
Ủy quyền trước
Hầu hết các chương trình sức khỏe sẽ không cho phép bạn nhận được bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào bạn muốn, bất cứ khi nào và bất cứ nơi nào bạn muốn. Vì chương trình sức khỏe của bạn chiếm ít nhất một phần của hóa đơn (hoặc tính nó vào khoản khấu trừ của bạn), nó sẽ muốn đảm bảo rằng bạn thực sự cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn đang nhận và bạn đang nhận nó một cách hợp lý tiết kiệm .
Một trong những cơ chế mà các công ty bảo hiểm sức khỏe sử dụng để thực hiện điều này là yêu cầu ủy quyền trước (còn được gọi là ủy quyền trước). Nếu chương trình sức khỏe của bạn có một chương trình, điều đó có nghĩa là bạn phải nhận được sự cho phép của chương trình sức khỏe trước khi nhận được một loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể. Nếu bạn không được phép trước, chương trình sức khỏe sẽ từ chối thanh toán và bạn sẽ bị mắc kẹt với hóa đơn.
Mặc dù các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường sẽ đi đầu trong việc thay mặt bạn nhận ủy quyền trước các dịch vụ, nhưng cuối cùng vẫn làtrách nhiệm của bạnđể đảm bảo rằng bất kỳ thứ gì cần ủy quyền trước đều đã được ủy quyền trước. Rốt cuộc, bạn là người sẽ phải trả tiền nếu bước này bị bỏ qua, vì vậy, khoản tiền hoàn toàn dừng lại với bạn theo đúng nghĩa đen.
Yêu cầu bồi thường
Công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn không thể thanh toán các hóa đơn mà họ không biết. Yêu cầu bảo hiểm sức khỏe là cách các chương trình sức khỏe được thông báo về hóa đơn chăm sóc sức khỏe. Trong hầu hết các chương trình sức khỏe, nếu bạn sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới, nhà cung cấp đó sẽ tự động gửi yêu cầu cho công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn. Tuy nhiên, nếu bạn sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn có thể là người chịu trách nhiệm nộp đơn khiếu nại.
Ngay cả khi bạn không nghĩ rằng chương trình sức khỏe của mình sẽ trả bất kỳ khoản nào cho một yêu cầu, bạn vẫn nên gửi nó. Ví dụ: nếu bạn không nghĩ rằng chương trình sức khỏe của mình sẽ thanh toán vì bạn chưa đáp ứng khoản khấu trừ của mình, bạn nên nộp đơn yêu cầu để số tiền bạn đang trả được ghi có vào khoản khấu trừ của bạn. Nếu chương trình sức khỏe của bạn không biết bạn đã chi 300 đô la để điều trị bong gân mắt cá chân, thì chương trình không thể ghi 300 đô la đó vào khoản khấu trừ của bạn.
Ngoài ra, nếu bạn có một tài khoản chi tiêu linh hoạt hoàn trả cho bạn các chi phí chăm sóc sức khỏe mà bảo hiểm y tế của bạn không thanh toán, thì FSA sẽ không hoàn trả cho bạn cho đến khi bạn chứng minh được rằng công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn không thanh toán. Cách duy nhất bạn có thể chứng minh điều này là gửi yêu cầu bồi thường cho công ty bảo hiểm của bạn.
Phí bảo hiểm
Số tiền bạn phải trả để mua bảo hiểm y tế được gọi là phí bảo hiểm sức khỏe. Bạn phải trả phí bảo hiểm y tế hàng tháng hoặc mỗi kỳ lương nếu chương trình của bạn được nhận thông qua chủ lao động của bạn. Nếu bạn không thanh toán phí bảo hiểm y tế của mình vào cuối thời gian gia hạn, bảo hiểm sức khỏe của bạn có khả năng bị hủy bỏ.
Đôi khi bạn không tự trả toàn bộ phí bảo hiểm hàng tháng. Điều này thường xảy ra khi bạn nhận được bảo hiểm y tế thông qua công việc của mình. Một phần phí bảo hiểm hàng tháng được trích từ mỗi lần trả lương của bạn, nhưng chủ lao động của bạn cũng trả một phần phí bảo hiểm hàng tháng. Điều này rất hữu ích vì bạn không phải tự gánh toàn bộ gánh nặng, nhưng sẽ khiến việc hiểu chi phí và giá trị thực sự của bảo hiểm y tế trở nên khó khăn hơn.
Nếu bạn mua bảo hiểm y tế của mình trên sàn giao dịch bảo hiểm sức khỏe theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng của tiểu bang, bạn có thể đủ điều kiện nhận trợ cấp của chính phủ để giúp bạn trả phí bảo hiểm hàng tháng. Trợ cấp dựa trên thu nhập của bạn và được trả trực tiếp cho công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn để làm cho phần đóng bảo hiểm hàng tháng của bạn hợp lý hơn. Tìm hiểu thêm về trợ cấp bảo hiểm sức khỏe theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng trong “Tôi Có thể Nhận Trợ giúp Thanh toán Bảo hiểm Y tế không?”
Ghi danh mở và Ghi danh đặc biệt
Bạn không thể đăng ký bảo hiểm y tế bất cứ khi nào bạn muốn; bạn chỉ được phép đăng ký bảo hiểm y tế vào những thời điểm nhất định. Điều này nhằm ngăn mọi người cố gắng tiết kiệm tiền bằng cách chờ đến khi ốm mới mua bảo hiểm y tế.
Bạn có thể đăng ký bảo hiểm y tế trong thời gian ghi danh.
- Hầu hết các nhà tuyển dụng đều có kỳ tuyển sinh mở một lần mỗi năm, thường là vào mùa thu.
- Medicare có thời gian ghi danh mở vào mỗi mùa thu (nhưng chỉ dành cho các chương trình Medicare Advantage và Part D; ở hầu hết các tiểu bang, không có thời gian ghi danh mở hàng năm cho các chương trình Medigap).
- Các sàn giao dịch bảo hiểm sức khỏe theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng cũng có thời gian ghi danh mở mỗi năm một lần (ở hầu hết các bang, thời gian này kéo dài từ ngày 1 tháng 11 đến ngày 15 tháng 12, nhưng một số bang có thời gian ghi danh kéo dài) và thời hạn ghi danh tương tự áp dụng cho các gói thị trường cá nhân mua bên ngoài việc trao đổi.
Nếu bạn không đăng ký bảo hiểm y tế trong kỳ đăng ký mở, bạn sẽ phải đợi cho đến kỳ đăng ký mở tiếp theo, thường là một năm sau, để có cơ hội tiếp theo.
Một ngoại lệ đối với quy tắc này, được kích hoạt bởi một số sự kiện nhất định, là thời gian ghi danh đặc biệt. Khoảng thời gian đăng ký đặc biệt là khoảng thời gian ngắn khi bạn được phép đăng ký bảo hiểm y tế ngay cả khi đó không phải là thời gian đăng ký mở. Các giai đoạn ghi danh đặc biệt thường được kích hoạt khi bạn mất bảo hiểm y tế hiện có hoặc có sự thay đổi về quy mô gia đình. Ví dụ: nếu bạn mất (hoặc nghỉ việc) và do đó, bảo hiểm y tế dựa trên công việc của bạn, điều đó sẽ kích hoạt một giai đoạn ghi danh đặc biệt — trong cả thị trường cá nhân và cho một chương trình do nhà tuyển dụng tài trợ khác mà bạn đủ điều kiện — trong thời gian đó bạn có thể đăng ký một chương trình sức khỏe ngay cả khi chương trình này không đăng ký mở.
Lưu ý rằng các kỳ đăng ký đặc biệt trên thị trường cá nhân (bao gồm các gói được mua qua sàn giao dịch bảo hiểm y tế ở tiểu bang của bạn) kéo dài ít nhất 60 ngày, trong khi các gói do chủ lao động tài trợ chỉ phải cung cấp thời gian ghi danh đặc biệt 30 ngày.
Tìm hiểu thêm về các kỳ ghi danh đặc biệt, cách chúng hoạt động và điều gì kích hoạt chúng trong “Thời kỳ ghi danh đặc biệt là gì?”
.jpg)
