Biểu mẫu thanh toán thống nhất UB-04 là biểu mẫu yêu cầu tiêu chuẩn mà bất kỳ nhà cung cấp tổ chức nào cũng có thể sử dụng để thanh toán các yêu cầu về sức khỏe tâm thần và y tế. Nó được in bằng mực đỏ trên giấy tiêu chuẩn trắng. Mặc dù được phát triển bởi Trung tâm Medicare và Medicaid (CMS), biểu mẫu này đã trở thành biểu mẫu tiêu chuẩn được sử dụng bởi tất cả các hãng bảo hiểm.
Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ giữ bản quyền đối với Sổ tay Đặc tả Dữ liệu UB-04 Chính thức, bao gồm thông tin được Ủy ban Thanh toán Thống nhất Quốc gia thông qua.
Hình ảnh anh hùng / Hình ảnh GettyAi Có thể Khiếu nại Hóa đơn Sử dụng UB-04?
Bất kỳ nhà cung cấp tổ chức nào cũng có thể sử dụng UB-04 để thanh toán các yêu cầu y tế. Điêu nay bao gôm:
- Trung tâm sức khỏe tâm thần cộng đồng
- Cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện
- Bệnh viện tiếp cận quan trọng
- Cơ sở bệnh thận giai đoạn cuối
- Trung tâm y tế đủ điều kiện liên bang
- Phòng thí nghiệm tương thích lịch sử
- Cơ quan y tế gia đình
- Hospices
- Bệnh viện
- Cơ sở Dịch vụ Y tế Ấn Độ
- Các tổ chức mua sắm nội tạng
- Dịch vụ vật lý trị liệu ngoại trú
- Dịch vụ trị liệu nghề nghiệp
- Dịch vụ bệnh lý lời nói
- Các cơ sở chăm sóc sức khỏe phi y tế tôn giáo
- Trạm y tế nông thôn
- Cơ sở điều dưỡng lành nghề
Mẹo chuẩn bị UB-04
Để điền vào biểu mẫu một cách chính xác và đầy đủ, hãy đảm bảo thực hiện như sau:
- Kiểm tra với từng người trả tiền bảo hiểm để xác định dữ liệu nào được yêu cầu.
- Đảm bảo rằng tất cả dữ liệu được nhập đúng và chính xác vào các trường chính xác.
- Nhập thông tin bảo hiểm bao gồm tên bệnh nhân chính xác như trên thẻ bảo hiểm.
- Sử dụng mã chẩn đoán chính xác (ICD-10) và mã quy trình (CPT / HCPCS) sử dụng công cụ sửa đổi khi được yêu cầu.
- Chỉ sử dụng địa chỉ thực cho trường vị trí cơ sở dịch vụ.
- Bao gồm thông tin Mã định danh Nhà cung cấp Quốc gia (NPI) nếu được chỉ định.
Hướng dẫn chi tiết hơn có thể được tìm thấy tại www.cms.gov hoặc www.nubc.org.
Các lĩnh vực của UB-04
Có 81 trường hoặc dòng trên UB-04. Chúng được gọi là bộ định vị biểu mẫu hoặc "FL." Mỗi công cụ định vị biểu mẫu có một mục đích duy nhất:
- Công cụ định vị biểu mẫu 1: Tên nhà cung cấp thanh toán, địa chỉ đường phố, thành phố, tiểu bang, mã zip, điện thoại, fax và mã quốc gia
- Công cụ định vị biểu mẫu 2: Tên, địa chỉ, thành phố, tiểu bang, mã zip và ID của nhà cung cấp dịch vụ thanh toán nếu nó khác với trường 1
- Bộ định vị biểu mẫu 3: Số kiểm soát bệnh nhân và số hồ sơ y tế cho cơ sở của bạn
- Bộ định vị mẫu 4: Loại hóa đơn (TOB). Đây là mã gồm bốn chữ số bắt đầu bằng số 0, theo nguyên tắc của Ủy ban thanh toán thống nhất quốc gia.
- Bộ định vị biểu mẫu 5: Số thuế liên bang cho cơ sở của bạn
- Công cụ định vị biểu mẫu 6: Tuyên bố từ và đến ngày cho dịch vụ được đề cập trong yêu cầu, ở định dạng MMDDYY (tháng, ngày, năm).
- Bộ định vị biểu mẫu 7: Số ngày cần thiết về mặt hành chính
- Bộ định vị biểu mẫu 8: Tên bệnh nhân ở định dạng Họ, Đầu, MI
- Bộ định vị biểu mẫu 9: Địa chỉ đường phố của bệnh nhân, thành phố, tiểu bang, zip và mã quốc gia
- Bộ định vị biểu mẫu 10: Ngày sinh của bệnh nhân ở định dạng MMDDCCYY (tháng, ngày, thế kỷ, năm)
- Bộ định vị biểu mẫu 11: Giới tính của bệnh nhân (M, F hoặc U)
- Bộ định vị biểu mẫu 12: Ngày nhập học ở định dạng MMDDCCYY
- Bộ định vị biểu mẫu 13: Giờ nhập học sử dụng mã hai chữ số từ 00 cho nửa đêm đến 23 cho 11 giờ tối.
- Bộ định vị biểu mẫu 14: Loại thăm khám: 1 cho cấp cứu, 2 cho khẩn cấp, 3 cho tự chọn, 4 cho trẻ sơ sinh, 5 cho chấn thương, 9 cho thông tin không có sẵn.
- Bộ định vị biểu mẫu 15: Điểm xuất phát (nguồn nhập học)
- Bộ định vị biểu mẫu 16: Giờ xả ở định dạng giống như dòng 13.
- Bộ định vị biểu mẫu 17: Trạng thái xả sử dụng mã hai chữ số từ hướng dẫn sử dụng NUBC.
- Bộ định vị biểu mẫu 18-28: Mã điều kiện sử dụng mã hai chữ số từ hướng dẫn sử dụng NUBC cho tối đa 11 lần xuất hiện.
- Bộ định vị biểu mẫu 29: Trạng thái tai nạn (nếu có) sử dụng mã tiểu bang gồm hai chữ số
- Bộ định vị biểu mẫu 30: Ngày xảy ra tai nạn
- Bộ định vị biểu mẫu 31-34: Mã và ngày xuất hiện bằng cách sử dụng hướng dẫn sử dụng NUBC cho mã
- Bộ định vị biểu mẫu 35-36: Mã khoảng thời gian xuất hiện và ngày tháng ở định dạng MMDDYY
- Bộ định vị biểu mẫu 37:Không sử dụng
- Bộ định vị biểu mẫu 38: Tên và địa chỉ của bên chịu trách nhiệm
- Bộ định vị biểu mẫu 39-41: Mã giá trị và số tiền cho các trường hợp đặc biệt từ hướng dẫn sử dụng NUBC
- Công cụ định vị biểu mẫu 42: Mã doanh thu từ hướng dẫn sử dụng NUBC
- Công cụ định vị biểu mẫu 43: Mô tả mã doanh thu, số miễn trừ thiết bị điều tra (IDE) hoặc NDC giảm giá thuốc Medicaid (mã thuốc quốc gia)
- Công cụ định vị biểu mẫu 44: HCPCS (Hệ thống mã hóa quy trình chung về chăm sóc sức khỏe), tỷ lệ chỗ ở, mã tỷ lệ HIPPS (hệ thống thanh toán tiềm năng bảo hiểm y tế)
- Bộ định vị biểu mẫu 45: Ngày dịch vụ
- Bộ định vị biểu mẫu 46: Đơn vị dịch vụ
- Bộ định vị biểu mẫu 47: Tổng số phí
- Bộ định vị biểu mẫu 48: Các khoản phí không được bảo hiểm
- Công cụ định vị biểu mẫu 49: Page_of_ và Ngày tạo
- Công cụ định vị biểu mẫu 50: Nhận dạng người thanh toán (a) Chính, (b) Thứ cấp và (c) Cấp ba
- Bộ định vị biểu mẫu 51: ID chương trình sức khỏe (a) Chính, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Bộ định vị biểu mẫu 52: Phát hành thông tin (a) Chính, (b) Thứ cấp và (c) Thứ ba
- Bộ định vị biểu mẫu 53: Chỉ định phúc lợi (a) Chính, (b) Phụ, và (c) Cấp ba
- Công cụ định vị biểu mẫu 54: Các khoản thanh toán trước (a) Chính, (b) Thứ cấp và (c) Cấp ba
- Bộ định vị biểu mẫu 55: Số tiền ước tính đến hạn (a) Chính, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Công cụ định vị biểu mẫu 56: Số nhận dạng quốc gia của nhà cung cấp dịch vụ thanh toán (NPI)
- Bộ định vị biểu mẫu 57: ID nhà cung cấp khác (a) Chính, (b) Trung học và (c) Đại học
- Bộ định vị mẫu 58: Tên người được bảo hiểm (a) Chính, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Bộ định vị biểu mẫu 59: Mối quan hệ của bệnh nhân (a) Sơ cấp, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Bộ định vị biểu mẫu 60: ID duy nhất của Người được bảo hiểm (a) Chính, (b) Cấp hai, và (c) Cấp ba
- Bộ định vị biểu mẫu 61: Tên nhóm bảo hiểm (a) Chính, (b) Thứ cấp và (c) Cấp ba
- Bộ định vị biểu mẫu 62: Số nhóm bảo hiểm (a) Chính, (b) Thứ cấp và (c) Cấp ba
- Bộ định vị biểu mẫu 63: Mã ủy quyền điều trị (a) Chính, (b) Thứ cấp và (c) Cấp ba
- Bộ định vị biểu mẫu 64: Số kiểm soát tài liệu còn được gọi là Số kiểm soát nội bộ (a) Chính, (b) Thứ cấp và (c) Cấp ba
- Bộ định vị mẫu 65: Tên người sử dụng lao động của người được bảo hiểm (a) Chính, (b) Trung học, và (c) Đại học
- Bộ định vị biểu mẫu 66: Mã chẩn đoán (ICD)
- Bộ định vị biểu mẫu 67: Mã chẩn đoán nguyên tắc, chẩn đoán khác và hiển thị trên các chỉ số nhập viện (POA)
- Bộ định vị biểu mẫu 68:Không sử dụng
- Bộ định vị biểu mẫu 69: Chấp nhận mã chẩn đoán
- Bộ định vị biểu mẫu 70: Lý do bệnh nhân cho mã thăm khám
- Công cụ định vị biểu mẫu 71: Mã hệ thống thanh toán tiềm năng (PPS)
- Bộ định vị biểu mẫu 72: Nguyên nhân bên ngoài của mã thương tích và chỉ báo POA
- Bộ định vị biểu mẫu 73:Không sử dụng
- Bộ định vị biểu mẫu 74: Mã và ngày thủ tục khác
- Bộ định vị biểu mẫu 75:Không sử dụng
- Bộ định vị biểu mẫu 76: NPI nhà cung cấp tham dự, ID, vòng loại, họ và tên
- Bộ định vị biểu mẫu 77: NPI của bác sĩ điều hành, ID, điều kiện định vị, họ và tên
- Bộ định vị biểu mẫu 78: NPI, ID, vòng loại, họ và tên của nhà cung cấp khác
- Bộ định vị biểu mẫu 79: NPI, ID, vòng loại, họ và tên của nhà cung cấp khác
- Bộ định vị biểu mẫu 80: Ghi chú
- Bộ định vị biểu mẫu 81: Mã phân loại và định tính
-in-cancer.jpg)
