Tổng quan về Bảo hiểm Y tế Y tế Chính

Bảo hiểm sức khỏe y tế chính là một loại bảo hiểm y tế bao gồm các chi phí liên quan đến bệnh nghiêm trọng hoặc nằm viện.

Bảo hiểm y tế y tế chính là thuật ngữ được sử dụng trong lịch sử để mô tả các kế hoạch y tế toàn diện bao gồm hầu hết các dịch vụ chăm sóc cần thiết. Kể từ khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng được thực hiện, thuật ngữ "bảo hiểm thiết yếu tối thiểu" thường được sử dụng thay thế, mặc dù chúng không hoàn toàn có thể hoán đổi cho nhau.

Bảo hiểm thiết yếu tối thiểu là những gì bạn phải có trong khoảng thời gian từ năm 2014 đến năm 2018 để tránh bị ACA phạt vì không được bảo hiểm. Mặc dù nhiệm vụ cá nhân của ACA vẫn tồn tại, hình phạt liên bang đối với việc không có phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu đã được loại bỏ vào cuối năm 2018 (một số tiểu bang có hình phạt riêng của họ). Nhưng khái niệm về mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu vẫn còn quan trọng vì một số sự kiện trong đời đủ điều kiện chỉ kích hoạt giai đoạn ghi danh đặc biệt nếu bạn đã có mức bảo hiểm thiết yếu tối thiểu có hiệu lực trước sự kiện đủ điều kiện.

Ngoại trừ bảo hiểm y tế ngắn hạn (thảo luận bên dưới), tất cả các chương trình bảo hiểm y tế chính được tính là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu.

Bảo hiểm y tế "thực"

Bảo hiểm y tế y tế chính trong thuật ngữ của giáo dân là những gì mọi người thường coi là bảo hiểm y tế "thực". Nó không bao gồm các kế hoạch phúc lợi có giới hạn, các kế hoạch bồi thường cố định, các kế hoạch nha khoa / thị lực, bổ sung tai nạn hoặc các kế hoạch bệnh hiểm nghèo, không có kế hoạch nào được điều chỉnh bởi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng.

Các chương trình y tế lớn thường có một số tiền ấn định, hoặc khoản khấu trừ, mà bệnh nhân chịu trách nhiệm thanh toán. Sau khi khoản khấu trừ đó được thanh toán, chương trình thường bao trả phần lớn chi phí chăm sóc còn lại; thường có đồng bảo hiểm sau khi khoản khấu trừ được đáp ứng, bao gồm việc bệnh nhân thanh toán một tỷ lệ phần trăm của hóa đơn (20% là số tiền phổ biến) và công ty bảo hiểm thanh toán phần còn lại. Khi tổng phần chia sẻ chi phí trong mạng lưới của bệnh nhân (bao gồm khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và bất kỳ khoản đồng thanh toán áp dụng nào) đạt đến giới hạn chi trả tối đa của chương trình, chương trình sức khỏe sẽ thanh toán 100% chi phí chăm sóc trong mạng lưới của bệnh nhân cho phần còn lại của năm.

Vào năm 2020, tất cả các kế hoạch tuân thủ ACA phải giới hạn chi phí tự trả trong mạng lưới (cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu) ở mức không quá 8.150 đô la cho một cá nhân và 16.300 đô la cho một gia đình. Vào năm 2021, giới hạn trên này đối với- chi phí tự bỏ túi sẽ tăng lên $ 8,550 cho một cá nhân và $ 17,100 cho một gia đình.

Các kế hoạch y tế chính làkhông phảihoàn toàn tuân thủ ACA (tức là các chương trình tổng thể và tổng thể) có thể có giới hạn chi trả cao hơn, nhưng sẽ rất bất thường nếu ngay cả những chương trình này cũng có chi phí tự trả không giới hạn (lưu ý rằng Medicare truyền thống, không có Medigap bổ sung, không có giới hạn về chi phí tự trả, nhưng đây không phải là mô hình mà bảo hiểm tư nhân thường tuân theo).

Các kế hoạch y tế lớn có thể rất mạnh mẽ, với chi phí tự trả thấp, nhưng chúng cũng bao gồm các kế hoạch sức khỏe được khấu trừ cao tuân thủ HSA và các kế hoạch thảm họa theo quy định của ACA.

Các kế hoạch y tế chính so với các kế hoạchKhông phảiBảo hiểm y tế chính

Không có định nghĩa chính thức cho bảo hiểm y tế lớn. Nhưng thường được chấp nhận rằng các chương trình bảo hiểm thiết yếu tối thiểu (được xác định) đang cung cấp bảo hiểm y tế chính.

Nhưng ngay cả như vậy, không có quy tắc cứng và nhanh nào áp dụng cho phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu, về những gì phải được bảo hiểm trong kế hoạch. Các chương trình tuân thủ ACA được xác định rõ ràng hơn nhiều, nhưng các chương trình tuân thủ ACA chỉ là một tập hợp con của bảo hiểm thiết yếu tối thiểu (và bảo hiểm y tế chính).

Cụ thể, các chương trình sức khỏe tổng thể và đại trà là những bảo hiểm y tế chính và là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu, nhưng chúng không bắt buộc phải bao trả tất cả những thứ mà các chương trình tuân thủ ACA bắt buộc phải chi trả.

Và ngay cả đối với các kế hoạch tuân thủ ACA, các quy tắc khác nhau đối với kế hoạch nhóm lớn so với kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ. Ví dụ, các kế hoạch nhóm lớn không bắt buộc phải chi trả các lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA, trong khi các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ thì có. Nhưng tất cả chúng đều được tính là phạm vi bảo hiểm thiết yếu tối thiểu. Trong hầu hết các trường hợp, họ cũng sẽ được coi là bảo hiểm y tế chính, mặc dù một số chủ lao động lớn cung cấp các chương trình sức khỏe "gầy" nhằm nỗ lực tránh các hình phạt nghiêm trọng hơn của quy định của chủ lao động. Các chính sách "gầy" này không cung cấp bảo hiểm toàn diện và không thể được coi là bảo hiểm y tế lớn. Người sử dụng lao động vẫn phải chịu một hình phạt theo quy định của người sử dụng lao động nếu họ đưa ra những kế hoạch này, nhưng đó có thể là một hình phạt nhẹ hơn mức họ sẽ phải đối mặt nếu họ hoàn toàn không cung cấp bảo hiểm.

Mặt khác, những thứ như kế hoạch phúc lợi giới hạn, kế hoạch bồi thường cố định, bổ sung tai nạn, kế hoạch nha khoa / thị lực và kế hoạch bệnh hiểm nghèo, mặt khác, rất khác nhau. Chúng thường được thiết kế để bổ sung cho một chương trình y tế chính, thay vì đóng vai trò là bảo hiểm chính của một người. Vì vậy, họ sẽ giúp trang trải một số chi phí tự trả mà một người có thể phải chịu với một chương trình y tế lớn, hoặc cung cấp một số bảo hiểm cho những thứ không được bao trả trong các chương trình y tế lớn, như chăm sóc nha khoa và thị lực, hoặc một số chi phí liên quan đến việc phải đi đến một địa điểm xa để điều trị y tế. Nhưng một người hoàn toàn dựa vào một trong những kế hoạch đó — không có một kế hoạch y tế chính nào — sẽ không được bảo hiểm một cách đáng tiếc trong trường hợp bị thương nặng.

Phí bảo hiểm cho các kế hoạch phúc lợi ngoại trừ có xu hướng thấp hơn nhiều so với phí bảo hiểm y tế lớn, nhưng đó là vì chúng bao trả ít hơn rất nhiều. (Hãy nhớ rằng các khoản trợ cấp phí bảo hiểm của ACA làm cho bảo hiểm y tế chính hợp lý hơn nhiều, đối với hàng triệu người, so với mức nếu họ phải trả giá đầy đủ. Và người sử dụng lao động sẽ chi trả phần lớn chi phí của bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động tài trợ.)

Một số quốc gia xem xét các kế hoạch y tế ngắn hạn Bảo hiểm y tế chính

Bảo hiểm sức khỏe ngắn hạn cũng không được ACA quy định nhưng nó không được coi là một quyền lợi được miễn trừ. Nó khác với các quyền lợi được miễn ở chỗ một số tiểu bang áp dụng luật bảo hiểm y tế chính của cá nhân họ cho các kế hoạch ngắn hạn (tuy nhiên, một số tiểu bang phân biệt rõ ràng giữa bảo hiểm y tế chính và bảo hiểm ngắn hạn). Mặc dù bảo hiểm y tế ngắn hạn được một số cơ quan quản lý nhà nước coi là bảo hiểm y tế chính và đôi khi được gọi là "bảo hiểm y tế chính ngắn hạn", nó không bao giờ được coi là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu.

Các kế hoạch bảo hiểm y tế ngắn hạn gần với bảo hiểm y tế "thực" hơn là các quyền lợi bị loại trừ. Chúng tương tự theo nhiều cách với các kế hoạch y tế lớn được phong phú và hoành tráng đã được bán trước khi ACA được ban hành và thực hiện, và chúng vẫn có sẵn để bán cho đến ngày nay (không giống như các kế hoạch lớn và hoành tráng, đã không được bán kể từ năm 2010 và 2013). Vào năm 2018, chính quyền Trump đã nới lỏng các quy định đối với các kế hoạch ngắn hạn, cho phép chúng có thời hạn ban đầu lên đến 364 ngày và tổng thời gian, bao gồm cả gia hạn, lên đến 36 tháng. Tuy nhiên, các bang có thể áp đặt các quy tắc chặt chẽ hơn. và nhiều người đã làm như vậy, nghĩa là có rất nhiều tiểu bang mà kế hoạch ngắn hạn bị giới hạn trong thời gian ngắn hơn nhiều.

Khi một kế hoạch ngắn hạn có khả năng kéo dài đến 36 tháng và có thể so sánh với một số kế hoạch y tế quy mô và lớn vẫn còn hiệu lực, thật dễ dàng để thấy nó có thể được coi là bảo hiểm y tế lớn như thế nào. Ngược lại, các phúc lợi bị loại trừ không bao giờ được coi là bảo hiểm y tế chính.

Bạn Có thể Nhận được Bảo hiểm Y tế Chính ở đâu?

Bảo hiểm mà bạn nhận được từ chủ lao động của mình có thể là bảo hiểm y tế chính. Nếu bạn làm việc cho một chủ lao động lớn, họ phải cung cấp bảo hiểm cung cấp giá trị tối thiểu để tuân thủ nhiệm vụ chủ lao động của ACA. Một chương trình cung cấp giá trị tối thiểu nói chung cũng sẽ được coi là bảo hiểm y tế lớn, vì nó sẽ khá toàn diện. Như đã nói ở trên, một số ít chủ lao động lớn — đặc biệt là những người có mức lương thấp, lực lượng lao động có doanh thu cao — chọn cung cấp các kế hoạch không cung cấp giá trị tối thiểu và không được coi là bảo hiểm y tế chính.Những người sử dụng lao động này phải đối mặt với một hình phạt (mặc dù mức phạt có thể nhỏ hơn họ sẽ phải đối mặt nếu họ không cung cấp bảo hiểm), nhưng nhân viên của họ có lựa chọn thay thế là nhận được bảo hiểm y tế lớn trong sàn giao dịch và có thể nhận được trợ cấp cao nếu thu nhập của họ làm cho họ đủ điều kiện.

Bất kỳ chương trình nào bạn mua trong sàn giao dịch tại tiểu bang của bạn sẽ được coi là bảo hiểm y tế chính. Các kế hoạch ngoại hối (mua trực tiếp từ một công ty bảo hiểm, thay vì từ trao đổi bảo hiểm y tế ở tiểu bang của bạn) cũng là các kế hoạch y tế chính, miễn là chúng hoàn toàn tuân thủ ACA. Tất cả các kế hoạch y tế lớn mới phải tuân thủ ACA kể từ năm 2014, bao gồm cả những kế hoạch được bán bên ngoài sàn giao dịch. Nhưng bảo hiểm bổ sung, các kế hoạch lợi ích hạn chế và các kế hoạch ngắn hạn vẫn có thể được bán bên ngoài các sàn giao dịch; các chương trình này không được ACA quy định và không được coi là bảo hiểm y tế chính.

Nếu bạn mua bảo hiểm tại sàn giao dịch ở tiểu bang của bạn, bạn có thể đủ điều kiện nhận trợ cấp phí bảo hiểm để bù đắp chi phí mua bảo hiểm y tế lớn. Vào năm 2020, khả năng đủ điều kiện trợ cấp cho một gia đình bốn người mở rộng đến thu nhập hộ gia đình cao tới 103.000 đô la (khả năng đủ điều kiện được giới hạn ở mức 400% so với mức nghèo của năm trước; ở mức thấp, trợ cấp sẽ không khả dụng nếu thu nhập của bạn dưới mức nghèo hoặc nếu bạn đủ điều kiện nhận Medicaid).

Medicare và hầu hết các chương trình Medicaid cũng được tính là bảo hiểm thiết yếu tối thiểu, và do đó có thể được coi là các chương trình y tế lớn (một số người đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medicaid quyền lợi hạn chế — Ví dụ: Medicaid chỉ bao trả các dịch vụ liên quan đến thai nghén - và điều này sẽ không được coi là tối thiểu bảo hiểm thiết yếu hoặc bảo hiểm y tế lớn).

Các chương trình chăm sóc sức khỏe do ông bà quản lý và dành cho người lớn được tính là bảo hiểm y tế chính, mặc dù không còn có thể mua được nữa. Nhưng nếu bạn vẫn có bảo hiểm theo các chương trình này, bạn đã có bảo hiểm thiết yếu tối thiểu (và bảo hiểm y tế chính). Các kế hoạch lớn có thể vẫn có hiệu lực vô thời hạn, miễn là chúng không bị thay đổi đáng kể. Các kế hoạch tổng thể hiện có thể vẫn được duy trì cho đến muộn nhất là ngày 31 tháng 12 năm 2021 (thời hạn có thể được gia hạn một lần nữa), theo quyết định của các tiểu bang và công ty bảo hiểm.