Nếu bạn vừa cắt đứt ngón tay của mình trong một chiếc cưa bàn, thì rõ ràng phòng cấp cứu sẽ là điểm dừng chân tiếp theo của bạn. Nhưng không phải tất cả các trường hợp khẩn cấp đều khá rõ ràng.
sudok1 / iStockPhòng cấp cứu là nơi đắt tiền nhất để được điều trị y tế, vì vậy đối với các tình huống không khẩn cấp, các công ty bảo hiểm muốn các thành viên của họ sử dụng các địa điểm khác, chi phí thấp hơn, bao gồm các trung tâm chăm sóc khẩn cấp hoặc văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính. Khi bệnh nhân sử dụng các phương tiện không phải ER, công ty bảo hiểm sẽ ít tốn kém hơn và điều đó dẫn đến chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể thấp hơn — và phí bảo hiểm thấp hơn — cho tất cả mọi người. Nhưng trong trường hợp nguy hiểm đến tính mạng hoặc chân tay, phòng cấp cứu có thể sẽ là nơi duy nhất được trang bị thích hợp để xử lý một số tình huống nhất định.
Và câu hỏi hóc búa là hầu hết mọi người đều không được đào tạo về y học cấp cứu, vì vậy nếu nghi ngờ về mức độ nghiêm trọng của tình huống y tế, việc thận trọng (tức là đến phòng cấp cứu) thường có vẻ là giải pháp thận trọng nhất.
Anthem tạo ra tranh cãi với các quy tắc ER mới
Phần lớn, các công ty bảo hiểm trả tiền cho những chuyến đi đến phòng cấp cứu. Nhưng Anthem đã gây ra tranh cãi với các quy định mới ở sáu tiểu bang (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire và Kentucky) làm thay đổi chi phí khám ER cho bệnh nhân nếu việc xem xét lại yêu cầu xác định rằng tình huống không phải là trường hợp khẩn cấp. sau tất cả.
Một bệnh nhân được Vox đưa vào phòng cấp cứu ở Kentucky với tình trạng đau bụng suy nhược và sốt. Mẹ của cô, một cựu y tá, đã khuyên cô nên đến phòng cấp cứu, vì các triệu chứng của cô liên quan đến viêm ruột thừa, được coi là cấp cứu y tế. Nhưng hóa ra cô ấy bị u nang buồng trứng, một thứ chỉ được xác định chính xác sau khi được chăm sóc y tế tại phòng cấp cứu.
Anthem sau đó đã gửi cho cô một hóa đơn trị giá hơn 12.000 đô la, nói rằng yêu cầu của cô đã bị từ chối vì cô đã sử dụng phòng cấp cứu để chăm sóc không cấp cứu. Bệnh nhân kháng cáo, lưu ý rằng cô ấy không có cách nào biết rằng cơn đau của mình không phải là trường hợp khẩn cấp cho đến khi các bác sĩ ER chẩn đoán cô ấy. Cuối cùng, sau lần kháng cáo thứ hai (và sau khi bệnh nhân thảo luận câu chuyện của cô ấy với Vox), Anthem đã thanh toán hóa đơn.
Hóa đơn ER Thường gây ra Nhức đầu
Các quy tắc mới của Anthem đã tạo ra rất nhiều tiêu đề, nhưng các hóa đơn y tế bất ngờ được kích hoạt bởi một chuyến đi đến ER không phải là mới.
Một số tiểu bang có quy định tương tự đối với những người đăng ký Medicaid, với các khoản đồng thanh toán cao hơn cho việc sử dụng phòng cấp cứu không khẩn cấp (mặc dù tuân theo các quy định của Medicaid, các khoản đồng thanh toán vẫn là danh nghĩa khi so sánh với chi phí chăm sóc được cung cấp trong ER).
Và những người vô tình phát hiện mình đang ở một cơ sở y tế nằm ngoài mạng lưới của chương trình bảo hiểm của họ có thể phải nhận các hóa đơn y tế đáng kể, mặc dù thực tế là ACA yêu cầu các chương trình y tế không phải của bác sĩ chi trả cho chăm sóc khẩn cấp ngoài mạng lưới như thể trong- mạng lưới.
Những yêu cầu này từ lâu đã được xem xét kỹ lưỡng, với các công ty bảo hiểm sẽ kiểm tra kỹ lưỡng để đảm bảo rằng việc chăm sóc thực sự là một trường hợp khẩn cấp trước khi thanh toán các hóa đơn ER ngoài mạng lưới. Và ngay cả khi công ty bảo hiểm thanh toán yêu cầu bồi thường như thể trong mạng lưới, ER ngoài hệ thống không có nghĩa vụ chấp nhận khoản thanh toán của công ty bảo hiểm là thanh toán đầy đủ, vì ER không có hợp đồng với công ty bảo hiểm và có thể cân đối lập hóa đơn cho bệnh nhân đối với phần hóa đơn còn lại sau khi công ty bảo hiểm thanh toán. Nếu đó là một cơ sở trong mạng lưới, ER sẽ phải xóa một phần hóa đơn, theo các điều khoản của hợp đồng với công ty bảo hiểm. Nhưng không có yêu cầu như vậy đối với các cơ sở ngoài mạng lưới trừ khi một tiểu bang đã can thiệp vào các quy tắc riêng của mình.
Bản chất của chăm sóc cấp cứu khiến bệnh nhân khó nhảy qua vòng bảo hiểm mà nếu không thì khá đơn giản. Trong các tình huống không khẩn cấp, mọi người thường gọi cho công ty bảo hiểm của họ để hỏi về việc cho phép trước hoặc kiểm tra với bác sĩ chăm sóc chính hoặc đường dây nóng của y tá để xem dịch vụ chăm sóc nào được khuyến nghị. Nhưng trong trường hợp khẩn cấp - hoặc những gì có vẻ là cấp cứu, từ góc độ của bệnh nhân - những điều đó có thể bị bỏ qua.
Và phần lớn, đó là cách nó phải như vậy. Nếu vợ / chồng của bạn đang bị đột quỵ, bạn không nên lo lắng về việc gọi cho công ty bảo hiểm của mình — bạn phải gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu càng nhanh càng tốt.
Nhưng khi người tiêu dùng nghe những câu chuyện về việc các công ty bảo hiểm từ chối các hóa đơn ER vì công ty bảo hiểm sau đó coi tình huống này là không khẩn cấp, điều đó có thể hiểu được là đáng lo ngại. Bệnh nhân trong bài báo trên Vox lưu ý rằng sau trải nghiệm mà cô ấy có với hóa đơn ER của mình và lời từ chối yêu cầu bồi thường của Anthem, trong tương lai cô ấy sẽ "đến cơ sở chăm sóc chính, và họ sẽ phải buộc [cô ấy] vào xe cứu thương để đi. đến phòng cấp cứu. "
Hiểu chính sách của bạn trước khi là trường hợp khẩn cấp
Bạn càng biết nhiều về cách thức hoạt động của chương trình bảo hiểm sức khỏe của mình, bạn càng chuẩn bị tốt hơn cho các tình huống khi bạn kết thúc việc sử dụng bảo hiểm của mình. Vì vậy, bước đầu tiên là đọc kỹ và hiểu chính sách của bạn. Mọi người có xu hướng để nó trong ngăn kéo và quên nó cho đến khi họ cần sử dụng, nhưng không có thời gian cho việc đó trong trường hợp khẩn cấp. Vì vậy, vào thời điểm bạn không phải đối mặt với nhu cầu chăm sóc sức khỏe sắp xảy ra, hãy ngồi xuống với chính sách của mình và đảm bảo rằng bạn hiểu:
- Các chi phí được khấu trừ và tự trả trong chương trình của bạn và bất kỳ khoản đồng thanh toán nào áp dụng cho các lần khám ER (lưu ý rằng một số chính sách sẽ miễn khoản đồng thanh toán nếu bạn cuối cùng nhập viện qua ER và các khoản phí sẽ thay thế áp dụng cho khoản khấu trừ của bạn — đây là những thứ bạn muốn hiểu trước, vì vậy hãy gọi cho công ty bảo hiểm của bạn và đặt câu hỏi nếu bạn không chắc chắn về cách thức hoạt động của chương trình).
- Liệu chương trình của bạn có bao trả dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới hay không, và nếu có, liệu có giới hạn chi phí của bạn cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới hay không. Ngoài ra, nếu có nhiều hơn một ER trong khu vực của bạn, bạn sẽ muốn xác định cái nào nằm trong mạng của gói và cái nào không, vì đó không phải là điều bạn muốn lo lắng trong tình huống khẩn cấp.
- Liệu chương trình của bạn có quy tắc dẫn đến việc từ chối yêu cầu sử dụng ER không khẩn cấp hay không. Nếu vậy, hãy tự làm quen với định nghĩa của công ty bảo hiểm của bạn về trường hợp khẩn cấp và không khẩn cấp. Nếu các nguyên tắc có vẻ không rõ ràng, hãy gọi cho công ty bảo hiểm của bạn để thảo luận về vấn đề này với họ, để bạn có thể hiểu những gì mong đợi ở bạn về loại phương tiện mà bạn nên sử dụng trong các tình huống khác nhau (Anthem nêu rõ các nguyên tắc trong một bức thư mà họ gửi cho các thành viên vào năm 2017, khi các quy tắc mới của họ có hiệu lực ở một số tiểu bang).
- Yêu cầu của công ty bảo hiểm của bạn là gì trong điều kiện ủy quyền trước cho các thủ tục y tế tiếp theo bắt nguồn từ việc khám ER.
Bạn Nên Làm gì Nếu Nhận được Hóa đơn ER Không mong đợi?
Nếu bạn nhận được một hóa đơn lớn hơn dự kiến sau khi đến gặp ER, hãy liên hệ với công ty bảo hiểm của bạn và đảm bảo rằng bạn hiểu mọi thứ về hóa đơn. Đó có phải là hóa đơn số dư từ ER ngoài mạng lưới không? Hay đó là một sự từ chối yêu cầu bồi thường vì công ty bảo hiểm của bạn coi tình huống của bạn là không khẩn cấp? Tình trạng trước đây có xu hướng phổ biến hơn nhiều, nhưng thật không may, nó cũng là một tình huống mà bệnh nhân ít có cách nào hơn.
Nếu bạn đã nhận được hóa đơn số dư từ ER ngoài mạng lưới (nghĩa là công ty bảo hiểm của bạn đã thanh toán một phần yêu cầu bồi thường, nhưng ER sẽ lập hóa đơn cho bạn phần còn lại và không xóa bất kỳ khoản phí nào vì họ không có hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn), có một số điều bạn sẽ muốn làm:
- Kiểm tra với bộ phận bảo hiểm của tiểu bang của bạn để xem liệu có luật hoặc quy định bảo vệ người tiêu dùng ở tiểu bang của bạn giải quyết việc thanh toán số dư trong các tình huống khẩn cấp hay không. Không có quy định liên bang nào ngăn việc thanh toán số dư từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, nhưng một số tiểu bang đã giải quyết vấn đề này.
- Nếu bang của bạn không thể làm gì, hãy liên hệ trực tiếp với ER ngoài mạng và xem họ có thương lượng với bạn hay không. Họ có thể sẵn sàng chấp nhận một số tiền nhỏ hơn để thanh toán đầy đủ.
Nếu bạn nhận được thông báo rằng yêu cầu bồi thường của bạn đã bị từ chối vì công ty bảo hiểm của bạn đã xác định rằng tình huống của bạn không phải là trường hợp khẩn cấp (và bạn tin rằng đó thực sự là một tình huống khẩn cấp hoặc ít nhất là một tình huống mà một người thận trọng sẽ xem xét nó trường hợp khẩn cấp), bạn có nhiều thời gian hơn về quy trình kháng nghị:
- Nếu kế hoạch của bạn không được phổ biến, ACA đảm bảo cho bạn quyền được thực hiện quy trình kháng nghị nội bộ và nếu công ty bảo hiểm vẫn từ chối yêu cầu của bạn, bạn cũng có quyền truy cập vào đánh giá bên ngoài của một bên thứ ba độc lập.
- Bạn có thể bắt đầu bằng cách bắt đầu quy trình kháng nghị nội bộ với công ty bảo hiểm của mình và cũng có thể liên hệ với bộ phận bảo hiểm của tiểu bang của bạn để xem họ có bất kỳ hướng dẫn nào cho bạn hay không.
- Theo dõi những gì xảy ra trong quá trình kháng nghị, bao gồm tên của những người bạn nói chuyện cùng và bất kỳ thông tin liên lạc nào bạn nhận được từ công ty bảo hiểm của mình. Bạn cũng sẽ muốn bệnh viện luôn cập nhật vì họ có thể cần phải gửi thêm thông tin cho công ty bảo hiểm để chứng minh rằng tình huống của bạn đảm bảo một chuyến đi đến ER.
- Nếu kháng cáo nội bộ và bên ngoài không thành công, bạn sẽ muốn giải quyết tình hình với bệnh viện. Họ có thể sẵn sàng giảm hóa đơn hoặc thiết lập một kế hoạch thanh toán có thể quản lý được.
Tranh cãi xung quanh hóa đơn ER bất ngờ
Tin tức về các hướng dẫn ER mới của Anthem ở Georgia, Indiana, Missouri và Kentucky vào năm 2017, sau đó ở Ohio và New Hampshire vào năm 2018, đã vấp phải sự phản đối kịch liệt từ bệnh nhân và những người ủng hộ người tiêu dùng. Trường Cao đẳng Bác sĩ Cấp cứu Hoa Kỳ đã đẩy lùi bằng một video được tạo ra để làm nổi bật những sai sót trong một hệ thống về cơ bản yêu cầu bệnh nhân hiểu được đâu là trường hợp khẩn cấp và đâu là trường hợp khẩn cấp, khi một số tình huống chỉ đơn giản là không thể đánh giá được nếu không chạy các xét nghiệm.
Và một phân tích từ Mạng lưới JAMA chỉ ra rằng nếu chính sách của Anthem được tất cả các công ty bảo hiểm thương mại thông qua, các yêu cầu bồi thường có thể bị từ chối đối với một trong sáu lần đến phòng cấp cứu.
Anthem đã nói rằng cách tiếp cận của họ dựa trên ngôn ngữ đã có trong hợp đồng của họ và tiêu chuẩn "giáo dân thận trọng" đã luôn được sử dụng nhưng hiện đang được thực thi (tức là nếu một "giáo dân thận trọng" sẽ coi đó là trường hợp khẩn cấp, thì nhưng rõ ràng, đây là một động thái gây tranh cãi. Bệnh nhân, nhà cung cấp dịch vụ y tế và những người ủng hộ người tiêu dùng lo lắng rằng hoạt động này có thể lây lan sang nhiều công ty bảo hiểm hơn, khiến bệnh nhân do dự (vào thời điểm rất không thích hợp) về việc có nên tìm kiếm dịch vụ chăm sóc tại ER, dẫn đến kết quả sức khỏe có thể kém hơn. Nhưng Anthem, và có lẽ các công ty bảo hiểm khác đang làm theo, tập trung vào việc kiểm tra chi phí chăm sóc sức khỏe - một nhiệm vụ mà hầu như mọi người đều đồng ý là cần thiết, nhưng ít người đồng ý về cách hoàn thành.
Và mặc dù các yêu cầu từ chối đối với việc sử dụng ER không khẩn cấp được xác định từ trước đang gây ra sự nhầm lẫn và lo ngại, vấn đề các hóa đơn y tế bất ngờ sau chuyến thăm ER đã là một vấn đề liên tục xảy ra trước chính sách mới của Anthem. Các bang riêng lẻ đã và đang làm việc để giải quyết vấn đề này trong một số trường hợp, nhưng nó vẫn là một vấn đề ở nhiều khu vực của đất nước.
Mặc dù các giải pháp có vẻ rõ ràng khi nhìn từ góc độ của một bệnh nhân hoặc người ủng hộ người tiêu dùng, nhưng thật khó để thu hút tất cả các bên liên quan tham gia. Hiện tại, người tiêu dùng cần hiểu càng nhiều càng tốt về cách thức hoạt động của phạm vi bảo hiểm của họ và quyền khiếu nại của họ là gì nếu họ nhận được một hóa đơn bất ngờ sau khi đến gặp ER.
