Số tiền bị mất vì gian lận Medicare hàng năm thật đáng kinh ngạc. Nó không chỉ là những bác sĩ lừa đảo. Chủ phòng khám, hệ thống bệnh viện, công ty bảo hiểm, phòng thí nghiệm, y tá, dược sĩ, những người tham gia chương trình Medicare — bất kỳ ai cũng có thể lừa đảo.
Thậm chí nhiều hơn cam kết lãng phí và lạm dụng. Sự khác biệt là gian lận liên quan đến một kế hoạch có chủ đích, trong khi lãng phí và lạm dụng, mặc dù không cố ý, dẫn đến chi phí không cần thiết cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng ta.
Hình ảnh Shapecharge / Getty
Các trường hợp gian lận Medicare đã biết
Hãy xem những trường hợp này từ năm 2020 và 2019. Thật không may, nhiều trường hợp chắc chắn sẽ xảy ra sau đó.
- Vào tháng 1 năm 2020, một bác sĩ ở Philadelphia bị kết án 12 năm tù và bị phạt 100.000 đô la sau khi phân phát oxycodone không nhằm mục đích y tế.
- Vào tháng 11 năm 2019, một bác sĩ ở New Jersey đã bị kết tội nhận hối lộ và lại quả từ một công ty dược phẩm để đổi lấy việc kê đơn bất hợp pháp thuốc Fentanyl, khiến Medicare phải trả hơn 847.000 đô la cho những đơn thuốc không cần thiết về mặt y tế.
- Vào tháng 10 năm 2019, một bác sĩ ở California đã bị kết tội vì vai trò của mình trong kế hoạch trị giá 12 triệu đô la để cung cấp các thủ tục không cần thiết về mặt y tế cho những người thụ hưởng Medicare, yêu cầu mã hóa được gửi đến Medicare (sẽ đắt hơn) và đóng gói lại các ống thông sử dụng một lần để sử dụng lại trên người bệnh.
- Vào tháng 9 năm 2019 tại California, các cáo buộc đã được đưa ra chống lại tổng cộng 26 cá nhân, trong đó 14 người là bác sĩ hoặc chuyên gia y tế, vì bị cáo buộc tham gia vào các kế hoạch gian lận Medicare và Medicaid dẫn đến tổng cộng 257 triệu đô la.
Tại sao Gian lận Medicare là một vấn đề
Có sẵn quỹ Medicare hạn chế. Trên thực tế, chi tiêu cho Medicare dự kiến sẽ tăng từ 15% (năm 2018) lên 18% tổng chi tiêu liên bang vào năm 2029. Do đó, Hoa Kỳ không thể để mất bất kỳ khoản tiền nào do gian lận, hoặc lãng phí và lạm dụng.
Đó là lý do tại sao chính phủ liên bang có luật để trừng phạt những người khai thác hệ thống chăm sóc sức khỏe và thu hồi các khoản tiền bị mất. Đây là luật, cách thức hoạt động và hình phạt của chúng. Xin lưu ý rằng các hình phạt có thể tùy thuộc vào lạm phát.
Quy chế chống quay lui (AKS)
Được ban hành theo Sửa đổi về an sinh xã hội năm 1972, Đạo luật chống bắt lại (42 USC § 1320a-7b (b)) nghiêm cấm việc trao đổi (hoặc đề nghị trao đổi) bất kỳ thứ gì có giá trị (ví dụ hối lộ, lại quả, giảm giá) để được giới thiệu cho các dịch vụ được chi trả bởi một chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang.
Thí dụ
Một công ty thiết bị tim có thể cung cấp cho bác sĩ tim mạch một khoản tiền hoàn lại để thực hiện nhiều ca phẫu thuật hơn với thiết bị của họ.
Các hình phạt
Hình phạt hình sự có thể bao gồm phạt tiền và phạt tù. Hình phạt dân sự có thể cao gấp ba lần giá trị hoàn lại cộng với 100.000 đô la cho mỗi lần hoàn lại. Những người vi phạm AKS cũng sẽ bị loại khỏi việc tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang trong ít nhất năm năm.
Luật Phạt tiền dân sự (CMP)
Luật Hình phạt Tiền tệ Dân sự (42 U.S.C. § 1320a-7a) áp dụng các hình phạt dân sự đối với các hành vi vi phạm Đạo luật Chống Kickback (AKS). Ngoài việc giải quyết các khoản lại quả, các sửa đổi luật của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đặc biệt trừng phạt những người vi phạm vì đã sắp xếp dịch vụ với các thực thể bị loại trừ khỏi các chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang, đưa ra các tuyên bố gian dối về đơn đăng ký hoặc hợp đồng với các chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang, đưa ra các tuyên bố sai, không báo thanh toán quá mức, và không cung cấp cho chính phủ quyền truy cập kịp thời vào hồ sơ.
Thí dụ
Medicare yêu cầu kiểm tra biểu đồ cho một ngày cụ thể, nhưng văn phòng bác sĩ không cung cấp hồ sơ y tế đúng hạn.
Các hình phạt
Tùy theo hành vi vi phạm, người vi phạm còn phải bồi thường thiệt hại gấp ba lần số tiền đã yêu cầu bồi thường không đúng.
Đạo luật tuyên bố sai (FCA)
Đạo luật Khiếu nại Sai, còn được gọi là Luật Lincoln, ra đời lần đầu tiên trong cuộc Nội chiến khi người ta lo ngại về những âm mưu gian lận để bán vật tư cho Quân đội Liên minh. Đó là luật nghiêm cấm bất kỳ ai cố ý gửi khiếu nại sai hoặc gian lận lên chính phủ liên bang (Medicare hoặc Medicaid) để được thanh toán.
Thí dụ
Một bác sĩ da liễu nộp hóa đơn cho một cuộc sinh thiết da mà anh ta chưa bao giờ thực hiện.
Các hình phạt
Các hình phạt dân sự (31 U.S.C. § § 3729-3733) bao gồm tiền phạt cộng với ba lần thiệt hại mà chính phủ liên bang phải gánh chịu do khiếu nại sai. Hình phạt hình sự (18 U.S.C. § 287) bao gồm phạt tù và phạt hình sự lên đến 500.000 đô la cho mỗi khiếu nại.
Luật gian lận chăm sóc sức khỏe hình sự
Đạo luật Chống Gian lận Chăm sóc Sức khỏe Hình sự (18 USC § 1347) là một điều khoản của Đạo luật An sinh Xã hội quy định tội cố ý thực hiện (hoặc cố gắng thực hiện) một kế hoạch lừa đảo một chương trình phúc lợi chăm sóc sức khỏe hoặc sử dụng các báo cáo sai sự thật để lấy tiền. từ một chương trình chăm sóc sức khỏe liên bang.
Thí dụ
Dược sĩ không phân phối đúng số lượng thuốc opioid cho bệnh nhân. Thay vào đó, anh ta chuyển những viên thuốc để bán trực tiếp cho các khách hàng khác.
Các hình phạt
Hình phạt hình sự có thể bao gồm tiền phạt bên cạnh hình phạt tù.
Quy chế Stark (Luật tự giới thiệu của bác sĩ)
Quy chế Stark (42 U.S.C. § 1395nn) cấm bác sĩ giới thiệu dịch vụ y tế cho một tổ chức khi bác sĩ (hoặc một thành viên trong gia đình của họ) có quyền sở hữu / lợi ích đầu tư hoặc thỏa thuận bồi thường.
Thí dụ
Một bác sĩ có thể giới thiệu bệnh nhân COPD đến một công ty cung cấp oxy do vợ mình làm chủ.
Các hình phạt
Hình phạt có thể bao gồm tiền phạt cũng như loại trừ khỏi các chương trình chăm sóc sức khỏe của liên bang.
Một lời từ rất tốt
Hàng tỷ đô la được thanh toán từ Medicare và Medicaid mỗi năm. Cho dù gian lận được thực hiện một cách cố ý hay lãng phí và lạm dụng xảy ra một cách vô tình, vẫn có luật pháp để bảo vệ chống lại những tổn thất tài chính đó và trừng phạt những người lấy tiền từ chính phủ một cách sai trái.
Những gì chúng ta cần là thực thi các luật đó. Tương lai của Quỹ Tín thác Medicare phụ thuộc vào nó.
-and-ibuprofen.jpg)
