Chương trình đồng mở rộng là một lựa chọn cho nhu cầu bảo hiểm sức khỏe của bạn. Các chương trình đồng mở rộng thanh toán cho một số dịch vụ y tế trước khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ và có thể có giá trị tính toán cao hơn các chương trình đồng khác.
Heath Korvola / Digital Vision / Getty Images
Giá trị tính toán cho các kế hoạch đồng mở rộng
Theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, tất cả các chương trình sức khỏe cá nhân và nhóm nhỏ có ngày có hiệu lực từ năm 2014 trở lên bắt buộc phải thuộc một trong bốn cấp độ "kim loại": Đồng, bạc, vàng hoặc bạch kim (trong thị trường cá nhân cũng có kế hoạch thảm họa có sẵn cho một số người đăng ký).
Mức kim loại được xác định theo giá trị tính toán, đề cập đến phần trăm chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể mà một chương trình sức khỏe trả (so với phần mà người đăng ký trả, thông qua đồng thanh toán, khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm của họ). Kế hoạch đồng có giá trị tính toán khoảng 60% và nó tăng lên 10 điểm phần trăm từ đó: 70% đối với kế hoạch bạc, 80% đối với kế hoạch vàng và 90% đối với kế hoạch bạch kim.
Bởi vì việc thiết kế một kế hoạch sao cho nó đạt được giá trị tính toán chính xác là một thách thức, các công ty bảo hiểm được cung cấp một phạm vi tối thiểu là -4 đến +2 cho mỗi cấp độ. Vì vậy, một kế hoạch vàng, chẳng hạn, có thể có giá trị tính toán giảm từ 76% đến 82%.
Bắt đầu từ năm 2018, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh đã cho phép phạm vi rộng hơn nữa đối với các gói đồng bằng cách thêm các thông số cho các gói đồng "mở rộng" thanh toán cho một số dịch vụ nhất định trước khi đáp ứng khoản khấu trừ. Các gói đồng mở rộng có thể có giá trị tính toán như cao tới 65%, có nghĩa là phạm vi de minimus cho các kế hoạch đồng hiện mở rộng từ 56% lên 65%. Tuy nhiên, các quy hoạch đồng không đáp ứng các nguyên tắc để trở thành quy hoạch đồng "mở rộng" vẫn phải nằm trong phạm vi giá trị tính toán từ 56% đến 62%.
Một kế hoạch có giá trị tính toán là 65% về cơ bản là một nửa giữa kế hoạch đồng trung bình và kế hoạch bạc trung bình.Và các quy tắc do HHS nêu ra đảm bảo rằng một kế hoạch đồng mở rộng sẽ mang lại những lợi ích vượt xa những lợi ích được cung cấp bởi một kế hoạch đồng điển hình (lưu ý rằng những kế hoạch này đôi khi được gọi là kế hoạch đồng "mở rộng").
Các kế hoạch đồng mở rộng: Chúng khác nhau như thế nào?
Các kế hoạch đồng mở rộng phải thanh toán cho ít nhất một "dịch vụ chính" trước khi đáp ứng khoản khấu trừ, mặc dù chúng có thể áp đặt "chia sẻ chi phí hợp lý". Vì vậy, các chương trình này thường có các khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm cho bất kỳ dịch vụ chính nào mà họ đài thọ trước khi được khấu trừ. Các dịch vụ chính bao gồm thăm khám chăm sóc ban đầu (với ít nhất ba lần khám được đài thọ mỗi năm), thăm khám chuyên khoa, dịch vụ bệnh viện nội trú, thuốc gốc, thuốc đặc trị, thuốc có nhãn hiệu ưu tiên hoặc dịch vụ phòng cấp cứu. Điều này bổ sung cho chăm sóc phòng ngừa, được bao trả cho tất cả các chương trình không phải là chương trình chung mà không có bất kỳ sự chia sẻ chi phí nào.
Có một ngoại lệ đối với các chương trình sức khỏe được khấu trừ cao (HDHP) đủ tiêu chuẩn HSA. Các chính sách này được IRS quy định chặt chẽ và không được phép chi trả cho các dịch vụ không phòng ngừa trước khi hội viên đáp ứng mức khấu trừ tối thiểu áp dụng cho HDHPs (với một số trường hợp ngoại lệ đã được IRS cho phép rõ ràng). Vì vậy, HDHPs không thể chi trả cho bất kỳ của các dịch vụ chính được khấu trừ trước, nhưng các quy định đồng mở rộng vẫn cho phép HDHP có giá trị tính toán ở bất kỳ đâu trong khoảng từ 56% đến 65%.
Các quy tắc cho kế hoạch bằng đồng mở rộng được đặt ra trong quy định của Liên bang 45 CFR 156.140 (c), trong đó lưu ý rằng các kế hoạch bằng đồng chỉ có thể có giá trị tính toán trên 62% (và lên đến 65%) nếu chúng trả tiền cho ít nhất một dịch vụ chính (khác hơn chăm sóc phòng ngừa) trước khi được khấu trừ, hoặc là một chương trình sức khỏe được khấu trừ cao đủ tiêu chuẩn HSA.
Khi HHS hoàn thiện các quy tắc cho các kế hoạch đồng mở rộng, họ lưu ý rằng các kế hoạch thảm họa đã được yêu cầu bao trả ba lần khám bệnh ban đầu mỗi năm, trước khi đáp ứng khoản khấu trừ, và rằng "các kế hoạch đồng không có ý định ít hào phóng hơn các kế hoạch thảm họa." Vì vậy, ý tưởng là để mở ra cánh cửa cho các công ty bảo hiểm đưa ra các kế hoạch mạnh mẽ hơn ở cấp độ đồng, nếu họ chọn làm như vậy.
Các công ty bảo hiểm không bắt buộc phải đưa ra các kế hoạch đồng mở rộng. Họ có thể chọn chỉ cung cấp các gói đồng ở cuối phổ giá trị tính toán thấp hơn, một số trong số đó chỉ trả tiền khấu trừ trước cho chăm sóc phòng ngừa và có các khoản khấu trừ bằng hoặc gần số tiền xuất túi tối đa cho phép. Nếu kế hoạch không đáp ứng các hướng dẫn về độ phủ đồng mở rộng, thì kế hoạch đó phải có giá trị tính toán nằm trong khoảng 56% đến 62%. Để đạt được điều đó, chương trình đồng phải trả ít nhất một số chi phí của ít nhất một trong các dịch vụ chính trước khi đáp ứng khoản khấu trừ (trừ khi chương trình là HDHP).
Bạn có nên mua gói đồ đồng mở rộng không?
Các kế hoạch đồng mở rộng có sẵn trong các sàn giao dịch bảo hiểm y tế ở hầu hết mọi tiểu bang, mặc dù tính khả dụng khác nhau tùy theo khu vực trong từng tiểu bang. Một số quy hoạch bằng đồng mở rộng có từ "mở rộng" trong tên kế hoạch, nhưng những quy hoạch khác thì không. Thường xuyên hơn không, những người đăng ký kế hoạch đồng mở rộng làm như vậy chỉ đơn giản vì chi phí và phạm vi bảo hiểm tổng thể của kế hoạch đáp ứng nhu cầu của họ mà không nhất thiết phải biết rằng chính sách về mặt kỹ thuật là một kế hoạch đồng mở rộng. Nhưng các chương trình đồng mở rộng nói chung sẽ cho thấy khá rõ ràng rằng một số dịch vụ nhất định — phổ biến nhất là thăm văn phòng — được bao trả bằng một khoản đồng thanh toán trước khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ.
Việc bao trả các chuyến thăm văn phòng với một khoản đồng thanh toán, trước khi khoản khấu trừ được đáp ứng, rất phổ biến đối với các chương trình sức khỏe do chủ nhân tài trợ và đối với nhiều chương trình mạnh mẽ hơn trên thị trường cá nhân (tự mua). Nhưng ở mức bảo hiểm đồng, khá phổ biến khi thấy các chương trình sức khỏe tính tất cả các dịch vụ không phòng ngừa vào khoản khấu trừ và chỉ thanh toán cho chúng sau khi khoản khấu trừ được đáp ứng.
Mặc dù các gói đồng (bao gồm các gói đồng mở rộng) có xu hướng bị khấu trừ khá cao, nhưng các gói đồng mở rộng sẽ trông giống với mức bảo hiểm mà bạn có thể quen nhận từ chủ lao động, với một khoản đồng thanh toán khi bạn gặp bác sĩ ngay cả khi bạn không có vẫn chưa đáp ứng được khoản khấu trừ.
Như với hầu hết những thứ liên quan đến bảo hiểm y tế, không có câu trả lời đúng hay sai về việc bạn có nên mua một chương trình đồng mở rộng hay không. Nhưng có một số điều cần lưu ý khi bạn mua sắm bảo hiểm:
Phí bảo hiểm hàng tháng, tổng số tiền xuất túi và mức sử dụng dự kiến
Bất cứ khi nào bạn chọn một chương trình bảo hiểm sức khỏe, có một số yếu tố mà bạn sẽ muốn xem xét. Chúng bao gồm phí bảo hiểm hàng tháng (tức là số tiền bạn sẽ phải trả hàng tháng chỉ để bảo hiểm có hiệu lực, bất kể bạn có cần chăm sóc y tế hay không), chi phí tự trả nếu và khi bạn cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các nhà cung cấp dịch vụ y tế sẽ sẵn sàng cho bạn thông qua mạng lưới của chương trình, và danh mục thuốc theo toa của chương trình (danh sách thuốc được đài thọ).
Tất cả các yếu tố khác như nhau, một kế hoạch bằng đồng mở rộng với giá trị tính toán mở rộng cao tới 65% sẽ đắt hơn một kế hoạch bằng đồng thông thường, vì nó sẽ có lợi ích tổng thể phong phú hơn. Nhưng mạng lưới nhà cung cấp có tác động đáng kể đến phí bảo hiểm y tế: Một chương trình có mạng lưới rộng hơn hoặc một chương trình bao trả một số chi phí chăm sóc ngoài hệ thống thường sẽ đắt hơn một chương trình có mạng lưới hẹp không 'không bao gồm bất kỳ dịch vụ ngoại mạng nào. Vì vậy, bạn có thể tìm thấy một chương trình đồng mở rộng cung cấp các khoản đồng thanh toán cho các lần khám bác sĩ nhưng vẫn có phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn so với một chương trình đồng thông thường tính tất cả các dịch vụ vào khoản khấu trừ nhưng cho phép bạn tiếp cận với số lượng bác sĩ và cơ sở y tế lớn hơn.
Khi bạn mua sắm các gói trong sàn giao dịch, bạn thường thấy chúng được sắp xếp theo thứ tự từ phí bảo hiểm hàng tháng thấp nhất đến cao nhất hoặc từ tổng chi phí dự kiến từ thấp nhất đến cao nhất dựa trên phí bảo hiểm cũng như việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn dự đoán trong năm (rõ ràng là phần này không phải là khoa học chính xác, vì có thể khó xác định chính xác mức độ chăm sóc y tế bạn sẽ cần trong tương lai). Nếu một gói bảo hiểm đồng mở rộng được cung cấp bởi một công ty bảo hiểm có mạng lưới hẹp trong khu vực của bạn, bạn có thể thấy rằng nó có phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn so với một số gói đồng thông thường được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm cạnh tranh với mạng lưới rộng hơn.
Đây chỉ là một lời nhắc nhở rằng bạn cần phải xem xét các yếu tố khác ngoài giá hàng tháng: Bạn có khả năng sử dụng các lợi ích mở rộng như thế nào? Các bác sĩ và cơ sở y tế ưa thích của bạn có phù hợp với các chương trình bạn đang xem xét không? Nếu bạn dùng bất kỳ loại thuốc nào, chúng có được đài thọ theo các chương trình bạn đang cân nhắc không, và nếu có, chi phí tự trả của bạn sẽ là bao nhiêu?
Không có trợ cấp? Đừng quên những kế hoạch thảm khốc
Nếu bạn đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp, nó có thể được sử dụng để mua gói đồ đồng mở rộng, cũng như nó có thể được sử dụng để mua gói ở bất kỳ cấp độ kim loại nào. Nhưng nếu bạnkhông phảiđủ điều kiện để được trợ cấp cao cấp, bạn có thể muốn xem xét một kế hoạch thảm họa như một giải pháp thay thế. Các chính sách này hoàn toàn tuân thủ ACA và tự động có sẵn cho những người nộp đơn dưới 30 tuổi. Ngoài ra, chúng cũng có sẵn cho những người từ 30 tuổi trở lên được miễn trừ khó khăn, có sẵn nếu phạm vi bảo hiểm khác trong khu vực của bạn không không được coi là giá cả phải chăng.
Mặc dù các khoản khấu trừ trong các kế hoạch này bằng với số tiền xuất túi tối đa hàng năm được phép theo quy định của liên bang (8.150 đô la vào năm 2020 và 8.550 đô la vào năm 2021), một kế hoạch thảm họa sẽ cho phép bạn ba lần khám bệnh chính mỗi năm (với các khoản đồng thanh toán) trước khi bạn gặp mặt khoản khấu trừ. Và các chương trình thảm họa có thể sẽ ít tốn kém hơn một chút so với các chương trình đồng mở rộng trả tiền khấu trừ trước cho các lần khám chăm sóc chính.
Trợ cấp đặc biệt không thể được sử dụng với các kế hoạch thảm khốc, vì vậy những người đủ điều kiện nhận trợ cấp cao cấp thường sẽ tốt hơn khi mua gói "kim loại" (đồng, bạc, vàng hoặc bạch kim). Một người có thể đủ điều kiện nhận trợ cấp phí bảo hiểm vào năm 2020 với thu nhập gần $ 49,960; một gia đình bốn người có thể đủ điều kiện trợ cấp với thu nhập lên đến $ 103,000 (lưu ý rằng các con số về mức độ nghèo đói của năm trước luôn được sử dụng để xác định tính đủ điều kiện trợ cấp trong trao đổi).
Thu nhập khiêm tốn? Xem xét một kế hoạch bạc
Nếu bạn đủ điều kiện để được giảm chia sẻ chi phí (CSR), chắc chắn bạn sẽ muốn xem xét một kế hoạch bạc. Kế hoạch bạc thông thường có thể có giá trị tính toán dao động từ 66% đến 72%, có nghĩa là kế hoạch bạc cơ bản sẽ gần như không thể phân biệt được với kế hoạch đồng mở rộng có giá trị tính toán là 65%. Nhưng đối với những người đủ điều kiện nhận CSR, lợi ích của gói bạc sẽ tự động được tạo ra mạnh mẽ hơn, tăng giá trị tính toán lên đến 73%, 87% hoặc thậm chí 94%. Bạn vẫn phải trả phí bảo hiểm cho gói bạc thông thường mà bạn đã phải trả (trợ cấp trả phí giữ cho những gói này tương đối phải chăng, mặc dù chúng có giá cao hơn gói bằng đồng), nhưng về cơ bản bạn sẽ được nâng cấp miễn phí trong phạm vi bảo hiểm của mình.
Từ góc độ đó, rõ ràng gói bạc có thể là lựa chọn tốt hơn gói đồng mở rộng nếu bạn đủ điều kiện tham gia CSR. Một kế hoạch đồng mở rộng gần như chắc chắn sẽ có phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn, nhưng giá trị tính toán của nó sẽ không vượt quá 65%. Tuy nhiên, một kế hoạch bạc với CSR tích hợp sẽ có những lợi ích mạnh mẽ hơn đáng kể.
Những người có thu nhập từ 100% đến 250% mức nghèo đủ điều kiện nhận phúc lợi CSR, được tự động đưa vào tất cả các gói bạc hiện có khi người nộp đơn có thu nhập trong phạm vi đủ điều kiện (ngưỡng thu nhập thấp hơn là 139% mức nghèo ở các tiểu bang đã mở rộng Medicaid, vì Medicaid có sẵn dưới mức đó). Đối với một người duy nhất đăng ký trong phạm vi bảo hiểm năm 2020, 250% mức nghèo tương đương 31.225 đô la. Đối với một gia đình bốn người, đó là $ 64.375.
Tuy nhiên, mức giảm chia sẻ chi phí là mạnh nhất đối với những người có thu nhập lên đến 200% mức nghèo (đối với một người, đó là gần 24.980 đô la vào năm 2020; đối với một gia đình bốn người là 51.500 đô la). Nếu thu nhập của bạn không vượt quá 200% mức nghèo, có khả năng phí bảo hiểm hàng tháng bổ sung mà bạn phải trả để mua gói bằng bạc (trái ngược với gói bằng đồng rẻ hơn) sẽ đáng giá, do tốt hơn đáng kể lợi ích bạn sẽ nhận được. Nếu thu nhập của bạn nằm trong khoảng 201% -250% của mức nghèo, thì lợi ích CSR khiêm tốn có thể không xứng đáng với phí bảo hiểm bổ sung. Nhưng một lần nữa, đây là một quyết định cá nhân.
Điểm cần lưu ý là bạn sẽ muốn xem xét cẩn thận tất cả các gói có sẵn cho mình trước khi chọn một gói và bạn chắc chắn không muốn chỉ chọn gói có phí bảo hiểm hàng tháng thấp nhất, vì bạn có thể đang để lại những lợi ích đáng kể trên bàn bằng cách làm như vậy.
