Việc đảm bảo chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người Mỹ trung bình là đủ khó khăn nếu không có thêm thách thức của một căn bệnh mãn tính. Có thể cho rằng, đối với những người sống chung với HIV, những thách thức còn lớn hơn do giá thuốc điều trị HIV cao, nhu cầu tuân thủ điều trị tối ưu và nhu cầu được điều trị và chăm sóc y tế liên tục, suốt đời.
zorazhuang / iStockVí dụ, hãy xem xét rằng chi phí trung bình, suốt đời của cá nhân đối với HIV là hơn 400.000 đô la - và điều này đối với những người bắt đầu điều trị sớm và phần lớn tránh được các bệnh liên quan đến bệnh giai đoạn sau (hoặc không được điều trị).
Bây giờ, thêm vào đó là chi phí điều trị HIV, vốn có giá trung bình hơn 2.000 đô la mỗi tháng, và những trở ngại ngày càng rõ ràng hơn. Ngay cả với bảo hiểm thuốc theo toa, nhiều loại thuốc này vẫn không thể mua được do thực hành "phân cấp bất lợi" theo đó các công ty bảo hiểm có thể yêu cầu bất kỳ nơi nào thanh toán đồng bảo hiểm từ 20% đến 50% cho mỗi và mọi đơn thuốc.
Điều này có nghĩa là một người có lợi ích đồng bảo hiểm 20% "thấp" có thể dễ dàng trả khoảng 500 đô la mỗi tháng để có được Triumeq, một lựa chọn tiêu chuẩn khác, một viên thuốc. Và điều đó thậm chí còn chưa tính đến chi phí của các khoản được khấu trừ và các chi phí tự trả khác có thể lên đến hàng nghìn đô la trước khi lợi ích của bạn thậm chí có hiệu lực.
Tuy nhiên, triển vọng có thể gây khó khăn - đặc biệt là đối với những người có thu nhập trung bình, những người không có khả năng đồng chi trả cũng như không được tiếp cận các phúc lợi do các nhóm thu nhập thấp hơn cung cấp - có những biện pháp khắc phục. Một số có thể yêu cầu bạn điều chỉnh chiến lược bảo hiểm hiện tại của mình, trong khi những người khác có thể cho phép bạn tiếp cận các chương trình hỗ trợ mà bạn có thể nghĩ rằng mình không đủ tiêu chuẩn.
Đối với những người đang tìm kiếm sự cứu trợ, đây là 4 cách đơn giản để giảm chi phí chăm sóc và điều trị HIV cao.
Bắt đầu bằng cách xác định tính đủ điều kiện của bạn để được hỗ trợ
Một quan niệm sai lầm phổ biến là các chương trình hỗ trợ HIV chỉ nhằm giúp đỡ những người Mỹ có thu nhập thấp nhất. Và mặc dù đúng là nhiều chương trình do liên bang và tiểu bang điều hành hạn chế khả năng tiếp cận của những người sống bằng hoặc dưới mức nghèo do liên bang quy định, nhưng không phải lúc nào cũng vậy.
Do chi phí điều trị và chăm sóc HIV cao, một số lợi ích đáng ngạc nhiên dành cho những cá nhân có thu nhập hàng năm khoảng 64.400 đô la hoặc các gia đình có thu nhập hàng năm khoảng 87.100 đô la. Điều này là do phúc lợi thường được cung cấp cho những người có tổng thu nhập được điều chỉnh sửa đổi thấp hơn 200% đến 500% mức nghèo của liên bang (hoặc FPL).
Để làm rõ, tổng thu nhập hàng năm được sửa đổi (hoặc MAGI) làkhông phảitổng số tiền bạn và vợ / chồng bạn kiếm được trong suốt một năm. Thay vào đó, nó là tổng thu nhập đã điều chỉnh (AGI) được tìm thấy trên tờ khai thuế hàng năm của bạn (dòng 11 trên 1040 và 1040 SR) cộng với các phần bổ trợ sau:
- Trợ cấp An sinh Xã hội không chịu thuế (dòng 6a trừ dòng 6b trên 1040)
- Tiền lãi được miễn thuế (dòng 2a trên 1040)
- Loại trừ (dòng 45 và 50 khỏi IRS biểu mẫu 2555)
Với những số liệu này trong tay, bạn có thể tính toán MAGI của mình và xác định xem liệu nó có nằm dưới ngưỡng FPL được quy định bởi một chương trình liên bang, tiểu bang hoặc tư nhân cụ thể hay không. Chỉ cần nhân MAGI của bạn với ngưỡng quy định (ví dụ: dưới 500% FPL) để xem bạn có đủ điều kiện hay không.
Trong khi đó, mức nghèo liên bang (FPL) là một thước đo do Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (DHHS) ban hành để xác định xem một cá nhân hoặc gia đình có đủ điều kiện nhận các chương trình hỗ trợ liên bang như Medicaid hay không. Vào năm 2020, DHHS đưa ra các hướng dẫn FPL sau cho các cá nhân và gia đình:
- $ 12.760 cho cá nhân
- $ 17,240 cho gia đình 2 người
- $ 21.720 cho một gia đình 3 người
- $ 26.200 cho một gia đình 4 người
- $ 30,680 cho một gia đình 5 người
- $ 35.160 cho một gia đình 6 người
- $ 39,640 cho một gia đình 7 người
- $ 44.120 cho một gia đình 8 người
(FPL cho cả Alaska và Hawaii đều cao hơn một chút.)
Sử dụng các hướng dẫn này, một người có MAGI dưới 138% FPL sẽ đủ điều kiện nhận Medicaid chỉ dựa trên thu nhập. Tương tự, có thể có hỗ trợ cho đối tượng này có MAGI thấp tới 200% hoặc cao tới 500% FPL. Đó là một khoảng thời gian đáng kể có thể mang lại lợi ích cho các gia đình có thu nhập cao hơn sống chung với HIV.
Bạn hỏi cao bao nhiêu?
Theo điều kiện đô la khó khăn, một cặp vợ chồng tự kinh doanh ở Massachusetts nộp chung với tổng thu nhập hàng năm là 90.000 đô la và bảo hiểm y tế tư nhân có thể có MAGI khoảng 76.000 đô la. Ở Massachusetts, quyền tiếp cận với Chương trình Hỗ trợ Thuốc HIV (HDAP) do tiểu bang điều hành dành cho các cặp vợ chồng có MAGI dưới 500% FPL (hoặc 86.200 đô la vào năm 2020). Trong các tính toán này, cặp đôi này sẽ đủ điều kiện HDAP.
Ngược lại, cùng một cặp vợ chồng sẽ không đủ điều kiện ở Texas trong chừng mực vì ngưỡng đủ điều kiện của tiểu bang được đặt ở mức 200% FPL (hoặc 34.480 đô la vào năm 2020). Tuy nhiên, một số chương trình do tư nhân tài trợ (xem bên dưới) có thể có sẵn những người trong khung thu nhập cao hơn.
Thực hiện một phương pháp tiếp cận chiến lược khi chọn một gói bảo hiểm
Việc tìm ra chính sách nào là tốt nhất cho bạn và gia đình bạn thường giống như đặt một câu đố không phù hợp với nhau. Nếu bạn là người nhiễm HIV, bạn thường sẽ tính phí bảo hiểm hàng năm của mìnhthêmkhoản khấu trừ hàng năm của bạnthêmchi phí đồng thanh toán thuốc hàng năm của bạn để ước tính chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể của bạn. Có vẻ như một phương trình đủ đơn giản.
Hoặc là nó?
Với chi phí cao của thuốc điều trị HIV, không có gì lạ khi bạn phải trả nhiều hơn hoặc ít hơn các chi phí hàng tháng giống nhau bất kể bạn nhận được chính sách bảo hiểm cao / khoản khấu trừ thấp / đồng thanh toán thấp hay mức phí bảo hiểm thấp / khoản khấu trừ cao / cao chính sách đồng trả.
Điều này là do thuốc điều trị HIV hầu như luôn được xếp vào nhóm thuốc "đặc trị" giá cao nếu bạn có chính sách chi phí thấp. Và, ngay cả khi không, khoản khấu trừ hàng năm của bạn rất có thể sẽ được đặt cao đến mức bạn sẽ phải chi tiêu một khoản tiền trước khi bạn có thể nhận được bất kỳ lợi ích nào.
Nhưng không phải lúc nào cũng vậy. Dưới đây là một số mẹo đơn giản để chọn chính sách bảo hiểm phù hợp nếu bạn là người nhiễm HIV:
- Đừng tránh các chính sách đồng bảo hiểm thuốc cao. Thông thường, chúng tôi cố gắng giảm thiểu chi phí thuốc men đến mức chúng tôi tự động bỏ qua các chính sách có tỷ lệ đồng bảo hiểm thuốc từ 20% đến 50%. Và đó có thể là một sai lầm. Thay vào đó, hãy nhớ luôn tìm số tiền chi trả tối đa được liệt kê trong chính sách. Trong một số trường hợp, mức trần có thể được đặt quá thấp (ví dụ: $ 2.000 cho gia đình / $ 1.000 cá nhân) đến mức bạn sẽ đạt đến giới hạn chi trả hàng năm của mình trong vòng một hoặc hai tháng kể từ khi bắt đầu. Sau thời điểm đó, 100% tất cả các chi phí chăm sóc sức khỏe sẽ được công ty bảo hiểm của bạn chi trả, bao gồm tất cả các loại thuốc, xét nghiệm, thăm khám bác sĩ và thậm chí cả các dịch vụ nội trú.
- Kiểm tra xem có khoản khấu trừ thuốc nào không. Trong khi hầu hết chúng ta hiểu khoản khấu trừ là gì, một số người có thể không biết rằng đôi khihai khoản khấu trừtrong một chính sách duy nhất: một chính sách cụ thể cho thuốc theo toa và một chính sách khác cho tất cả các chi phí y tế khác. Trong những trường hợp như vậy, khoản khấu trừ thuốc luôn là một phần nhỏ của khoản khấu trừ tổng thể, có nghĩa là bạn có thể nhận được quyền lợi thuốc đầy đủ của mình sớm hơn nhiều so với một sản phẩm được khấu trừ duy nhất. Điều này đặc biệt hữu ích nếu thuốc điều trị HIV của bạn được liệt kê trên các loại thuốc giá thấp hơn.
- Kiểm tra danh mục thuốc để tiết kiệm tiềm năng. Các công thức thuốc được các công ty bảo hiểm phát hành hàng năm để xác định một loại thuốc cụ thể thuộc cấp nào. Và nó có thể thay đổi đáng kể từ công ty bảo hiểm đến công ty bảo hiểm tiếp theo. Trong một số trường hợp, một viên thuốc kết hợp có thể được liệt kê ở cấp cao hơn, trong khi các loại thuốc thành phần của nó được liệt kê ở cấp ít tốn kém hơn nhiều. Điều này có thể giúp bạn tiết kiệm nếu hai loại thuốc, ví dụ, có giá thấp hơn lựa chọn một viên thuốc — đặc biệt nếu thuốc kết hợp yêu cầu đồng bảo hiểm và các viên thuốc đơn lẻ chỉ yêu cầu đồng thanh toán. Trong hầu hết các trường hợp, đồng thanh toán là lựa chọn rẻ hơn khi tính đến chi phí thuốc điều trị HIV.
- Cân nhắc bảo hiểm tư nhân hơn bảo hiểm dựa trên người sử dụng lao động. Sự khôn ngoan thông thường cho rằng bảo hiểm y tế dựa trên cơ sở sử dụng lao động ("nhóm") luôn là lựa chọn tốt hơn, điều mà các khoản trợ cấp của công ty đã cắt giảm đáng kể phí bảo hiểm hàng tháng. Và mặc dù đúng là phí bảo hiểm trung bình của nhân viên trong gói dịch vụ nhóm thấp hơn 143% so với gói cá nhân, nhưng chi phí trả phí thấp hơn thường dẫn đến mức chi tiêu tổng thể cao hơn, đặc biệt là đối với những người nhiễm HIV. Làm phép toán trước khi cam kết với bất kỳ chính sách nào và cân nhắc chọn không tham gia nếu kế hoạch nhóm không giải quyết được nhu cầu cá nhân và ngân sách của bạn.
Tận dụng tốt nhất các lợi ích của ADAP
Chương trình Hỗ trợ Thuốc AIDS (ADAP) từ lâu đã được coi là nguồn lực đầu tiên về thuốc điều trị HIV cho người Mỹ có thu nhập thấp đến trung bình. Kể từ khi bắt đầu vào năm 1987, phạm vi của chương trình đã mở rộng đáng kể, với một số bang hiện đã tích hợp chăm sóc y tế, xét nghiệm, hỗ trợ bảo hiểm và thậm chí cả liệu pháp dự phòng HIV vào lịch trình phúc lợi của họ.
Cũng như các chương trình do liên bang tài trợ khác, tính đủ điều kiện chủ yếu dựa trên thu nhập, các ngưỡng này có thể khác nhau đáng kể giữa các tiểu bang. Cần phải có bằng chứng về nơi cư trú và tài liệu về tình trạng nhiễm HIV.
Trong khi hầu hết các tiểu bang sẽ giới hạn tính đủ điều kiện chỉ dành cho công dân Hoa Kỳ và cư dân có giấy tờ, một số như Massachusetts, New York và New Mexico hiện cũng đã mở rộng hỗ trợ ADAP cho những người nhập cư không có giấy tờ.
Trong khi đó, sáu tiểu bang của Hoa Kỳ hạn chế quyền lợi cho những cá nhân hoặc gia đình có tài sản ròng cá nhân thấp hơn một ngưỡng cụ thể, từ dưới 25.000 đô la ở Bang New York đến dưới 4.500 đô la ở Georgia.
Các ngưỡng đủ điều kiện thu nhập ADAP hiện tại được nêu như sau:
- Dưới 200% FPL: Idaho, Puerto Rico, Texas
- Dưới 250% FPL: Utah
- Dưới 300% FPL: Alabama, Indiana, Mississippi, Nebraska, North Carolina, Ohio, South Dakota, Wisconsin
- Dưới 400% FPL: Alaska, Arizona, Arkansas, Connecticut, Florida, Georgia, Hawaii, Iowa, Kansas, Louisiana, Minnesota, Missouri, Nevada, New Hampshire, New Mexico, North Dakota, Oklahoma, Tennessee, Virginia, Washington, phia Tây Virginia
- Dưới 431% FPL: Montana
- Dưới 435% FPL: New York
- Dưới 500% FPL: California, Colorado, Delaware, District of Columbia, Illinois, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Rhode Island, Vermont, Wyoming
- Dưới 550% FPL: Nam Carolina
ADAP thường được coi là đơn vị chi trả cuối cùng, có nghĩa là, trừ khi bạn đủ điều kiện nhận Medicaid hoặc Medicare, bạn sẽ cần phải đăng ký một số hình thức bảo hiểm tư nhân hoặc bảo hiểm dựa trên người sử dụng lao động. (Một số tiểu bang cung cấp bảo hiểm trợ cấp cho những người không có khả năng chi trả và / hoặc không đủ điều kiện nhận Medicaid.)
Trước khi cam kết với bất kỳ sản phẩm bảo hiểm nào, hãy liên hệ với nhà cung cấp ADAP của tiểu bang của bạn để xem bạn có đủ điều kiện để được hỗ trợ hay không. Dựa trên các loại quyền lợi mà bạn có thể tiếp cận, sau đó, bạn có thể chọn phạm vi bảo hiểm phù hợp với nhu cầu cá nhân của mình.
Ví dụ: nếu chi phí thuốc men là khoản chi cao nhất của bạn và bạn không lường trước được bất kỳ khoản chi tiêu y tế hàng năm lớn nào khác, bạn có thể chọn một sản phẩm bảo hiểm có phí bảo hiểm hàng tháng thấp và mức khấu trừ cao hơn và ngoài- túi tối đa. Bằng cách này, bạn có thể chỉ cần trả tiền cho các xét nghiệm máu hai lần một năm và thăm khám bác sĩ, không cần gì khác.
Mặt khác, nếu bạn mắc các bệnh lý đồng thời khác hoặc thấy trước chi phí y tế cao trong năm, bạn có thể cần một chính sách cung cấp mức khấu trừ thấp hơn hoặc mức chi trả tối đa thấp hơn. Trong trường hợp này, ADAP có thể bù đắp đáng kể chi phí điều trị cao và thậm chí, trong một số trường hợp, có thể cung cấp khả năng tiếp cận các loại thuốc được sử dụng để điều trị các bệnh liên quan đến HIV.
Điểm mấu chốt là: hãy làm việc với đại diện ADAP của bạn và cung cấp cho họ càng nhiều thông tin chi tiết về cả lợi ích chính sách và liệu pháp điều trị bằng thuốc hiện tại của bạn. Bằng cách này, bạn có thể đưa ra quyết định đầy đủ thông tin đáp ứng ngân sách cá nhân và nhu cầu chăm sóc sức khỏe cá nhân của bạn.
Tận dụng toàn bộ lợi ích của Hỗ trợ Thuốc của Nhà sản xuất
Khi nói đến việc giảm chi phí tự trả cho thuốc điều trị HIV, chúng ta có xu hướng tập trung gần như hoàn toàn vào các chương trình liên bang / tiểu bang và quên rằng hầu như mọi nhà sản xuất thuốc điều trị HIV lớn đều có sẵn sự hỗ trợ. Chúng thường được cung cấp dưới dạng hỗ trợ đồng thanh toán bảo hiểm hoặc các chương trình hỗ trợ bệnh nhân (PAP) được tài trợ đầy đủ.
Hỗ trợ đồng thanh toán HIV (đồng thanh toán) có sẵn cho các cá nhân được bảo hiểm tư nhân và cung cấp khoản tiết kiệm từ 200 đô la mỗi tháng đến hỗ trợ không giới hạn sau 5 đô la đồng thanh toán đầu tiên (như với các loại thuốc Edurant, Intelence và Prezista).
Quy trình đăng ký rất đơn giản và thường không có hạn chế dựa trên thu nhập. Điều này có thể mang lại lợi thế đáng kể cho những người mua bảo hiểm mới, cho phép họ lựa chọn các sản phẩm có chi phí thấp hơn trong đó chi phí đồng thanh toán thuốc hoặc đồng bảo hiểm của họ thấp hơn quyền lợi hàng năm / hàng tháng theo quy định.
Ví dụ: giả sử bạn đang sử dụng thuốc Triumeq, mà nhà sản xuất cung cấp quyền lợi đồng thanh toán hàng năm là 6.000 đô la mỗi năm. Nếu Triumeq được đặt trên một bậc thuốc yêu cầu đồng thanh toán, nói chung, lợi ích đó đủ để trang trải tất cả các chi phí đồng thanh toán.
Tuy nhiên, mặt khác, bạn có thể làm gì nếu Triumeq nằm trong mức yêu cầu 20%, 30% hoặc 50% đồng bảo hiểm? Trong trường hợp đó, bạn có thể tìm thấy một chính sách với mức chi trả tối đa thấp. Sau đó, bạn có thể sử dụng hỗ trợ đồng thanh toán để trang trải tất cả các chi phí thuốc cho đến khi bạn đạt đến mức tối đa hàng năm, sau đó tất cả các chi phí — thuốc, chụp X-quang, thăm khám bác sĩ — được công ty bảo hiểm của bạn đài thọ 100%.
Một lựa chọn khác là các chương trình hỗ trợ bệnh nhân HIV (PAP). PAP được thiết kế để cung cấp thuốc miễn phí cho những người không có bảo hiểm không đủ tiêu chuẩn nhận Medicaid, Medicare hoặc ADAP. Tính đủ điều kiện thường bị hạn chế đối với cá nhân hoặc gia đình có thu nhập của năm trước là 500% hoặc thấp hơn FPL (mặc dù có thể thực hiện ngoại lệ theo từng trường hợp cho khách hàng của Medicare Phần D hoặc những cá nhân không được bảo hiểm mà chi phí chăm sóc sức khỏe không thể chi trả được).
PAP thường có thể là cứu cánh cho những người sống ở các tiểu bang như Texas, nơi Medicaid và ADAP bị hạn chế chỉ dành cho những cư dân có thu nhập thấp nhất (tức là 200% hoặc thấp hơn FPL). Ngày nay, hầu hết các PAP đều có sẵn cho những người sống ở mức 500% FPL, không có bất kỳ hạn chế nào dựa trên giá trị ròng.
Hơn nữa, nếu những thay đổi về tính đủ điều kiện của tiểu bang đột nhiên khiến bạn không đủ điều kiện tham gia ADAP, bạn vẫn có thể đủ điều kiện nhận hỗ trợ PAP ngay cả khi bạn nằm ngoài ngưỡng thu nhập quy định. Nhìn chung, PAPs dễ xử lý hơn khi nộp đơn kháng cáo so với các văn phòng tiểu bang và thường có thể hướng bạn đến các chương trình phi chính phủ khác cung cấp hỗ trợ cụ thể cho HIV.
Một lời từ rất tốt
Mặc dù khả năng chi trả là chìa khóa để điều trị thành công, nhưng đừng bao giờ để giá cả quyết định lựa chọn điều trị. Mặc dù bạn có thể tiết kiệm một vài đô la bằng cách bỏ qua lựa chọn một viên thuốc (ví dụ: Atripla) cho các thành phần thuốc riêng lẻ (Sustiva + Truvada), nhưng bạn không nên thay đổi như vậy nếu không có sự tư vấn trực tiếp của bác sĩ điều trị.
Điều này đặc biệt đúng nếu bạn quyết định thay đổi chế độ điều trị mà bất kỳ thành phần thuốc nào khác với những thành phần bạn đang điều trị. Thay đổi liệu pháp không có động cơ có thể làm tăng nguy cơ kháng thuốc sớm, dẫn đến thất bại điều trị sớm.
Điểm mấu chốt là: tốt hơn hết là bạn nên tìm hiểu đầy đủ tất cả các con đường để được hỗ trợ trước khi xem xét bất kỳ sự thay đổi liệu pháp nào có thể làm suy yếu sức khỏe của bạn. Để biết thêm thông tin, hãy liên hệ với Công cụ hỗ trợ y tế phi lợi nhuận, nơi kết nối bệnh nhân với các chương trình hỗ trợ miễn phí, hoặc HarbourPath, một nhóm phi lợi nhuận có trụ sở tại Charlotte, Bắc Carolina chuyên vận chuyển thuốc HIV miễn phí cho các cá nhân đủ điều kiện, không có bảo hiểm.
