Tại sao số tiền chi trả tối đa cho bảo hiểm y tế lại tăng lên mỗi năm?

Nếu bạn có một chương trình sức khỏe tuân thủ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA), số tiền tự trả của bạn tối đa không quá $ 8,150 vào năm 2020. Nếu bạn có nhiều hơn một người được đài thọ trong chương trình của mình, thì cả gia đình kết hợp ngoài -pocket tối đa không được vượt quá 16.300 đô la, mặc dù gói phải có số tiền bỏ túi cá nhân được nhúng tối đa không được vượt quá 8.150 đô la.

Giới hạn này áp dụng cho tất cả các gói trong thị trường bảo hiểm cá nhân, nhóm nhỏ và nhóm lớn (bao gồm cả các gói nhóm tự bảo hiểm), miễn là các gói này không bị phô hay quá (trước khi ACA thay đổi quy định, các gói sức khỏe được miễn phí đặt giới hạn xuất chi của riêng họ khi họ thấy phù hợp và các kế hoạch trước ngày ACA được phép tiếp tục sử dụng giới hạn xuất chi trước ACA của họ).

Điều quan trọng là phải hiểu rằng số tiền chi tiêu tối đa cho kế hoạch của bạn có thể làthấp hơnhơn những số tiền này ... nó chỉ không thể cao hơn. Vì vậy, bạn có thể có một chính sách với khoản khấu trừ 1.000 đô la và tiền xuất túi tối đa là 4.000 đô la. Điều đó nằm trong hướng dẫn của các quy định và khá phổ biến, tùy thuộc vào mức độ kim loại của gói (gói bằng đồng có xu hướng có mức tối đa chi trả cao nhất — thường ở mức cao nhất có thể — trong khi gói bằng vàng và gói bạch kim ở các khu vực mà chúng có sẵn, có xu hướng có mức tối đa xuất túi thấp nhất, thường thấp hơn một chút so với mức tối đa cho phép; các kế hoạch thảm khốc có mức tối đa xuất túi bằng mức tối đa được liên bang cho phép). Mức tối đa tự trả thấp hơn cũng được tích hợp trong thiết kế kế hoạch nếu bạn có một kế hoạch bạc với việc giảm chia sẻ chi phí tích hợp.

Một sự gia tăng khác trong số tiền tối đa xuất túi dự kiến ​​vào năm 2021

Vào tháng 2 năm 2020, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh (HHS) đã công bố các Thông số Quyền lợi và Thanh toán được đề xuất cho năm 2021. Trong đó, HHS đã giải quyết một loạt các vấn đề, bao gồm các giới hạn tối đa chi trả, giống như họ đã làm mỗi năm.

Đối với năm 2021, HHS đã đề xuất mức chi trả tối đa là 8.550 đô la cho một cá nhân và 17.100 đô la cho một gia đình (mức tối đa tiền túi cá nhân được nhúng là bắt buộc đối với các gói dành cho gia đình). Các khoản này có thể được quyết toán hoặc không theo đề xuất. Đối với năm 2020, HHS ban đầu đã đề xuất số tiền xuất túi tối đa là 8.200 đô la cho một cá nhân và 16.400 đô la cho một gia đình, nhưng số tiền này đã được sửa đổi một chút trong phiên bản cuối cùng.

Và bất kể giới hạn tự trả tối đa chính thức là bao nhiêu cho năm 2020, sẽ tiếp tục có nhiều kế hoạch có sẵn với mức tối đa chi trả thấp hơn. Nhưng không có kế hoạch nào có hiệu lực từ năm 2014 trở lên sẽ có thể có số tiền chi trả tối đa cao hơn mức mà HHS xác định.

Đối với viễn cảnh, mức tối đa tự trả trong năm 2014 — năm đầu tiên có các gói tuân thủ ACA — là $ 6,350 cho một cá nhân và $ 12,700 cho một gia đình. Vì vậy, tính đến năm 2020, tiền chi trả tối đa đã tăng khoảng 29%. Và mức chi trả tiền túi tối đa được đề xuất cho năm 2021 cao hơn gần 35% so với mức giới hạn áp dụng vào năm 2014.

Tại sao mức chi trả tối đa tăng lên mỗi năm?

Về cơ bản, đó là một phương pháp kiểm soát phí bảo hiểm và theo kịp lạm phát y tế. Và bắt đầu từ năm kế hoạch 2020, HHS đã hoàn thành một sự thay đổi trong cách thức hoạt động của công thức (chi tiết có trong Tham số lợi ích và thanh toán năm 2020), kết quả là làm cho chi phí xuất túi tối đa vào năm 2020 cao hơn 2,5% so với nó. nếu không sẽ có.

Trong những năm trước, HHS đã sử dụng một công thức so sánh tổng phí bảo hiểm y tế trung bình hàng năm hiện tại của mỗi người đăng ký cho các kế hoạch do chủ lao động tài trợ ($ 6,396 trong năm 2018, được sử dụng để tính toán những thay đổi cho năm 2019), với mức trung bình hàng năm đăng ký phí bảo hiểm y tế cho các kế hoạch do chủ lao động tài trợ trong năm 2013 ($ 5,110). Nhưng bắt đầu từ năm kế hoạch 2020, HHS sẽ bao gồm phí bảo hiểm cho các kế hoạch thị trường cá nhân, cùng với các kế hoạch do người sử dụng lao động tài trợ, trong tính toán. (Sự gia tăng chi phí tự trả sẽ nhỏ hơn nếu HHS tiếp tục chỉ xem xét phí bảo hiểm của chương trình do chủ nhân tài trợ, vì phí bảo hiểm của chương trình do chủ nhân tài trợ trung bình cao hơn mức phí bảo hiểm trung bình của thị trường cá nhân vào năm 2013)

Tổng phí bảo hiểm trung bình cho bảo hiểm y tế tư nhân, bao gồm cả bảo hiểm do người sử dụng lao động tài trợ và bảo hiểm thị trường cá nhân, là 6.436 đô la vào năm 2019 và 4.991 đô la vào năm 2013. Số tiền năm 2013 này thấp hơn mức trung bình 5.110 đô la trong các kế hoạch chỉ do người sử dụng lao động tài trợ, vì cá nhân bảo hiểm y tế có xu hướng rẻ hơn nhiều trước khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng cải cách thị trường, yêu cầu các kế hoạch phải được đảm bảo - các kế hoạch phát hành và chi trả các quyền lợi y tế thiết yếu.

2020 Số

Vì vậy, đây là cách tính toán hoạt động cho năm 2020: Chúng tôi chia phí bảo hiểm tư nhân trung bình năm 2019 (do người sử dụng lao động tài trợ và thị trường cá nhân) cho mức trung bình từ năm 2013. Đó là 6,436 chia cho 4,991, bằng 1,2895. Điều đó có nghĩa là phí bảo hiểm đã tăng trung bình khoảng 29% từ năm 2013 đến năm 2019.

Sau đó, HHS nhân số tiền trả tối đa từ năm 2013 (6.350 đô la) với 1,2895 để tăng khoảng 29%. Con số đó lên đến 8.188 đô la, và kết quả sau đó được làm tròn xuống thành 50 đô la gần nhất (theo các điều khoản của quy định chi phối quá trình này). Điều này dẫn đến 8.150 đô la là mức tối đa có thể chi trả cho năm 2020.

Tóm lại, ý tưởng là phí bảo hiểm tư nhân trung bình tăng khoảng 29% từ năm 2013 đến năm 2019, do đó, số tiền chi trả tối đa cũng phải tăng gần bằng tỷ lệ phần trăm từ năm 2014 đến năm 2020 (bởi vì chúng làm tròn xuống, hiệu quả mức tăng tối đa xuất chi nhỏ hơn một chút).

2021 Số

Để xác định mức chi trả tối đa được đề xuất cho năm 2021, HHS đã xem xét phí bảo hiểm trung bình trong năm 2013 so với phí bảo hiểm trung bình vào năm 2020 (một lần nữa bao gồm phí bảo hiểm trung bình của thị trường cá nhân cũng như phí bảo hiểm trung bình do người sử dụng lao động tài trợ). Mức phí bảo hiểm trung bình tương tự là $ 4,991 được sử dụng cho năm 2013, nhưng mức trung bình cho năm 2020 đã tăng lên $ 6,759 (tăng từ $ 6,436 vào năm 2019). Khi chúng ta chia 6,759 cho 4,991, chúng ta nhận được khoảng 1,354. Điều đó có nghĩa là mức chi tối đa cho năm 2021 phải cao hơn khoảng 35,4% so với năm 2013, tương đương 8.599 đô la. Nhưng vì chúng làm tròn xuống mức 50 đô la gần nhất, nên số tiền xuất túi tối đa được đề xuất là 8.550 đô la (tất cả điều này được trình bày chi tiết trong Tham số lợi ích và thanh toán được đề xuất cho năm 2021).

Mặc dù số tiền chi trả tối đa đã tăng lên mỗi năm kể từ năm 2014, nhưng có khả năng chúng có thể giảm trong một năm tới nếu phí bảo hiểm trung bình bắt đầu giảm.

Tối đa Out-of-Pocket có nghĩa là gì?

Số tiền tự xuất túi tối đa của chương trình (còn được gọi là tự xuất túi tối đa hoặc MOOP) là tổng số tiền mà bệnh nhân sẽ phải trả trong một năm nhất định chotrong mạngđiều trị được phân loại là lợi ích sức khỏe thiết yếu. Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc bên ngoài mạng lưới chương trình của mình, số tiền chi trả tối đa có thể cao hơn hoặc có thể không giới hạn.

Miễn là bạn vẫn còn trong mạng lưới và nhận được dịch vụ chăm sóc được đài thọ theo chương trình sức khỏe của bạn, tổng chi tiêu của bạn trong năm sẽ được giới hạn ở mức không quá 8.150 đô la vào năm 2020. Điều đó bao gồm sự kết hợp của

• được khấu trừ (số tiền bạn phải trả trước khi hầu hết các quyền lợi bắt đầu)
• các khoản đồng thanh toán (số tiền nhỏ hơn mà bạn phải trả để đi khám bác sĩ, mua thuốc theo toa, thăm khám bác sĩ chuyên khoa, đến phòng cấp cứu, v.v.), và
• đồng bảo hiểm (tỷ lệ phần trăm yêu cầu bạn trả sau khi bạn đã thanh toán khoản khấu trừ của mình, nhưng trước khi bạn đạt mức tối đa xuất túi của mình).

Không phải tất cả các kế hoạch đều bao gồm cả ba lĩnh vực chi tiêu đó. Ví dụ: một Chương trình Y tế Khấu trừ Cao (HDHP) đủ tiêu chuẩn HSA thường không bao gồm các khoản đồng thanh toán, nhưng sẽ có một khoản khấu trừ và có thể có hoặc có thể không có đồng bảo hiểm (trong một số trường hợp, khoản khấu trừ trên HDHP là toàn bộ- số tiền bỏ túi tối đa, trong khi các HDHP khác sẽ có khoản khấu trừ cộng với đồng bảo hiểm để đạt mức tối đa tự bỏ túi). Và các kế hoạch thảm khốc luôn có các khoản khấu trừ bằng với số tiền chi trả tối đa mà HHS đặt ra trong năm.

Khi bạn đã đạt đến mức chi trả tối đa hàng năm, chương trình sức khỏe của bạn sẽ thanh toán 100% chi phí được đài thọ trong mạng lưới của bạn cho phần còn lại của năm. Nhưng nếu bạn chuyển đổi các kế hoạch vào giữa năm (do một sự kiện đủ điều kiện gây ra một giai đoạn ghi danh đặc biệt), chi phí tự trả của bạn sẽ bắt đầu lại với kế hoạch mới. Và ngay cả khi bạn giữ nguyên kế hoạch năm này qua năm khác, chi phí tự trả của bạn sẽ bắt đầu lại vào đầu mỗi năm.

Yêu cầu của ACA rằng các chương trình sức khỏe giới hạn chi phí tự trả áp dụng cho các chương trình nhóm và cá nhân, bao gồm cả các chương trình nhóm lớn. Nhưng các kế hoạch tổng thể được miễn, cũng như các kế hoạch cá nhân và nhóm nhỏ được cấp phép. Các kế hoạch nhóm lớn không bắt buộc phải chi trả các lợi ích sức khỏe thiết yếu của ACA, nhưng trong chừng mực của nó, họ không thể yêu cầu thành viên phải trả chi phí tự túi nhiều hơn mức tối đa hàng năm áp dụng cho năm đó.