Upcoding là hành vi gian lận trong hóa đơn y tế, trong đó hóa đơn được gửi cho một dịch vụ y tế đắt hơn so với mức đáng lẽ phải dựa trên dịch vụ đã được thực hiện. Hóa đơn đã mã hóa có thể được gửi đến bất kỳ người thanh toán nào — cho dù là công ty bảo hiểm sức khỏe tư nhân, Medicaid, Medicare hay bệnh nhân.
Mặc dù nó không phải là tiêu chuẩn theo bất kỳ phương tiện nào, quá trình mã hóa có thể xảy ra khi bạn nhận các dịch vụ chẩn đoán, thủ tục y tế hoặc đến thăm nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn. Hậu quả của việc mã hóa là tăng chi phí chăm sóc sức khỏe cho tất cả mọi người vì chính phủ và các cơ quan chi trả tư nhân phân bổ chi phí chăm sóc sức khỏe cho tất cả mọi người.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesMã thanh toán
Mỗi xét nghiệm chẩn đoán, thăm khám tại văn phòng hoặc thủ tục y tế do bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác thực hiện đều có mã Thuật ngữ thủ tục hiện hành (CPT) tương ứng do Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA) đặt ra.
Khi bệnh viện của bạn gửi hóa đơn cho người thanh toán của bạn, mã CPT đó tương ứng với thủ tục, và các thủ tục và dịch vụ khác nhau có chi phí cao hơn hoặc thấp hơn. Mặc dù mã này không trực tiếp chuyển thành khoản thanh toán, nhưng khoản thanh toán của bệnh viện phải chính xác miễn là hóa đơn chứa mã chính xác.
Làm thế nào để mã hóa xảy ra
Khi một bệnh viện mã hóa, điều này có nghĩa là những người viết mã chỉ định một mã cho một dịch vụ hoặc thủ tục đắt tiền hơn so với mã đã được thực hiện.
Ví dụ: một hình chụp x-quang đơn giản có thể được tính là một hình chụp X-quang phức tạp hơn, bao gồm nhiều lượt xem hơn so với lượt xem thực sự. Thuốc an thần có thể được tính là gây mê phức tạp hơn, hoặc một thủ thuật do trợ lý hoặc y tá thực hiện có thể được tính phí như thể do bác sĩ thực hiện.
Tại sao quá trình mã hóa xảy ra
Việc nâng cấp mã là bất hợp pháp, nhưng có những bệnh viện và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã bị bắt quả tang làm điều đó. Quản trị viên điều hành hệ thống chăm sóc sức khỏe có thể được hưởng lợi một cách chuyên nghiệp khi lợi nhuận của họ là ấn tượng và mã hóa là một cách để biến điều đó thành hiện thực bằng cách gian lận hệ thống.
Một số hoạt động y tế mã hóa gian lận, thu về hàng trăm nghìn hoặc thậm chí hàng triệu đô la. Đôi khi, bác sĩ, y tá và nhà cung cấp dịch vụ thực hành nâng cao được tuyển dụng không biết rằng dịch vụ của chính họ đang được mã hóa nếu các nhà tuyển dụng độc hại bí mật về việc thanh toán.
Chi phí mã hóa Người tiêu dùng tiền
Ảnh hưởng quan trọng nhất của việc mã hóa là làm tăng chi phí cho những người trả tiền y tế - mà họ chuyển cho người tiêu dùng.
Khi những người chi trả cho chính phủ cuối cùng phải trả quá nhiều đô la cho việc chăm sóc sức khỏe, điều này được phản ánh trong thuế và trong ngân sách của chính phủ. Khi các công ty bảo hiểm y tế trả quá nhiều, họ sẽ tăng chi phí bảo hiểm y tế cho người tiêu dùng như một cách để bù đắp tổn thất tiền tệ.
Phải làm gì nếu bạn nghi ngờ mã hóa
Nếu bạn lo ngại rằng bệnh viện nơi bạn nhận dịch vụ chăm sóc y tế có lỗi mã hóa, có một số bước bạn có thể thực hiện để đảm bảo rằng người thanh toán của bạn không bị lập hóa đơn gian lận. Bạn có thể bắt đầu bằng cách kiểm tra Ước tính Phúc lợi (EOB) để xem những dịch vụ mà người chi trả sức khỏe của bạn đang được thanh toán và liệu chúng có khớp với những dịch vụ mà bạn nhớ là đã nhận được hay không.
Nếu bạn cho rằng có vấn đề với hóa đơn của mình, bạn có thể thực hiện hành động:
- Đầu tiên, hãy liên hệ với nhà cung cấp của bạn và hỏi về nó. Họ có thể giải thích cho bạn lý do tại sao điều đó đúng, họ có thể đề nghị sửa lại, hoặc họ cũng có thể bị xáo trộn bởi sự khác biệt như bạn.
- Hãy nhớ rằng bác sĩ của bạn không chịu trách nhiệm thanh toán cho bạn đối với các dịch vụ mà bạn đã được giới thiệu — nếu phòng thí nghiệm hoặc cơ sở chẩn đoán lập hóa đơn cho bạn cho các dịch vụ không giống với dịch vụ bạn nhận được, hãy nhớ thông báo cho bác sĩ của bạn biết, vì người đó có thể ngừng đề cập đến cơ sở đó.
- Cân nhắc gọi đến cơ sở chẩn đoán hoặc phòng thí nghiệm nơi bạn đã thực hiện các xét nghiệm để xem liệu có lời giải thích hợp lý cho hóa đơn của bạn hay không.
- Nếu EOB của bạn có vẻ rất thất thường và bạn tin rằng gian lận đang diễn ra, hãy thông báo cho người trả tiền chăm sóc sức khỏe của bạn về mối lo ngại của bạn.
- Nếu người thanh toán của bạn là một công ty bảo hiểm tư nhân, hãy gọi cho đường dây dịch vụ khách hàng của họ và hỏi người mà bạn nên báo cáo gian lận mã hóa.
- Nếu bạn nhận được Medicaid, bạn sẽ cần kiểm tra với văn phòng Medicaid ở tiểu bang của bạn để xem họ muốn mã hóa hoặc gian lận khác được báo cáo như thế nào.
- Nếu người thanh toán của bạn là Medicare, bạn sẽ tìm thấy các bước để báo cáo gian lận, bao gồm cả việc mã hóa, tại trang web của Medicare.
Một lời từ rất tốt
Thật không may, các bệnh viện, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và cơ sở chẩn đoán đã bị bắt kịp mã hóa. Điều này có thể dẫn đến việc sa thải quản trị viên hoặc thậm chí phải ngồi tù. Tuy nhiên, thông thường, những người giỏi nhất trong các loại hoạt động bất hợp pháp này có thể che giấu những trục trặc hệ thống hoặc bộ máy quan liêu để tránh bị đổ lỗi cho các vấn đề.
.jpg)
