Làm thế nào để Chọn Chương trình Bảo hiểm Y tế Tốt nhất cho Bạn

Việc lựa chọn — và sử dụng — bảo hiểm y tế có thể gây khó khăn. Cho dù bạn đã được bảo hiểm hay bạn đang tham gia thị trường bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, bạn có thể gặp khó khăn để hiểu các điều khoản của chương trình của mình hoặc những chương trình bạn đang cân nhắc.

Những điều kiện, thủ tục và xét nghiệm y tế nào được bảo hiểm? Các chi tiết tài chính là gì? Các tùy chọn liên quan đến việc lựa chọn bác sĩ là gì?

Bạn không đơn độc. Chi tiết của các chương trình bảo hiểm sức khỏe có vẻ phức tạp không cần thiết, nhưng điều quan trọng là bạn phải hiểu rõ về chúng, đặc biệt là trước khi chọn. Bằng cách này, trong trường hợp ốm đau đột ngột hoặc trường hợp khẩn cấp, bạn sẽ không thấy mình đang cố gắng dịch các chi tiết cụ thể về bảo hiểm của mình tại một thời điểm đã đủ khó khăn rồi.

Nguồn thông tin bảo hiểm y tế

Theo báo cáo năm 2019 của Cục điều tra dân số Hoa Kỳ, hơn 91% người Mỹ có bảo hiểm y tế. Khoảng một nửa nhận bảo hiểm của họ từ chủ lao động. Khoảng một phần ba dân số Hoa Kỳ có bảo hiểm theo Medicaid hoặc Medicare.

Khoảng 6% có bảo hiểm được mua từ thị trường bảo hiểm y tế (trao đổi) hoặc từ chương trình ngoại hối (bảo hiểm y tế lớn được mua trực tiếp từ một công ty bảo hiểm tuân thủ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng).

Bất kể bảo hiểm của bạn đến từ đâu, vẫn có những nguồn giúp bạn chọn chương trình tốt nhất cho bạn và gia đình, hoàn tất thủ tục ghi danh và sử dụng bảo hiểm y tế khi bạn cần.

Nếu bạn có bảo hiểm y tế thông qua công việc, hãy liên hệ với bộ phận nhân sự tại công ty của bạn. Đừng ngại hỏi càng nhiều câu hỏi càng tốt: Nhiệm vụ của bộ phận này là giúp bạn hiểu các lựa chọn chương trình sức khỏe nằm trong quyền lợi của bạn.

Nếu bạn làm việc cho một công ty nhỏ không có đội ngũ nhân sự, bạn có một số nguồn thông tin để tham khảo:

• Hãng bảo hiểm sức khỏe
• Người môi giới đã giúp chủ nhân của bạn chọn phạm vi bảo hiểm (yêu cầu người quản lý của bạn hướng dẫn bạn)
• Trao đổi bảo hiểm y tế doanh nghiệp nhỏ của tiểu bang của bạn
• Công ty trả lương / phúc lợi bên thứ ba của chủ nhân của bạn, nếu có

Nếu bạn tự mua bảo hiểm (ví dụ: vì bạn tự kinh doanh), các nhà môi giới luôn sẵn sàng trợ giúp bạn trực tuyến, qua điện thoại hoặc gặp trực tiếp miễn phí. Họ có thể giúp bạn so sánh các kế hoạch cả trao đổi và ngoại hối.

Nếu bạn biết bạn muốn đăng ký tham gia trao đổi bảo hiểm y tế, có những người điều hướng và cố vấn được chứng nhận sẵn sàng hỗ trợ bạn.

Mẹo Tìm kiếm Thị trường

Để tìm sàn giao dịch ở bang của bạn, hãy truy cập Healthcare.gov và chọn bang của bạn. Nếu bạn đang ở trong một tiểu bang có sàn giao dịch riêng, bạn sẽ được chuyển hướng đến trang web đó.

Đối với Medicaid hoặc Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em (CHIP), cơ quan tiểu bang của bạn có thể giúp bạn hiểu liệu bạn hoặc gia đình bạn có đủ điều kiện nhận bất kỳ quyền lợi nào và chúng là gì, đồng thời cũng giúp bạn đăng ký. Trong nhiều trường hợp, bạn cũng có thể ghi danh vào Medicaid hoặc CHIP thông qua trao đổi bảo hiểm y tế của tiểu bang của bạn.

Nếu bạn đủ điều kiện nhận Medicare, bạn có thể sử dụng Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Tiểu bang của mình như một nguồn lực. Ngoài ra còn có các công ty môi giới trên toàn quốc giúp người thụ hưởng ghi danh vào các chương trình Medicare Advantage, các chương trình kê đơn Phần D, và bảo hiểm Medigap bổ sung cho Original Medicare.

Cân tùy chọn của bạn

Trong một số trường hợp, các lựa chọn về chương trình bảo hiểm bị hạn chế (ví dụ: nếu chủ lao động chỉ đưa ra một lựa chọn). Nhưng hầu hết mọi người có một vài sự lựa chọn.

Chủ lao động của bạn có thể cung cấp một loạt các chương trình với các mức bảo hiểm khác nhau và phí bảo hiểm hàng tháng. Nếu bạn mua bảo hiểm y tế của riêng mình, bạn có thể chọn từ bất kỳ gói nào có sẵn trên thị trường cá nhân trong khu vực của bạn (trên hoặc ngoài sàn giao dịch, mặc dù trợ cấp phí bảo hiểm chỉ có sẵn trong sàn giao dịch).

Nếu bạn đủ điều kiện đăng ký tham gia Medicare, bạn sẽ có tùy chọn chọn một chương trình Medicare Advantage hoặc gắn bó với Medicare ban đầu và bổ sung nó với bảo hiểm theo toa Medigap và Part D (có một số quận không cung cấp các chương trình Medicare Advantage ).

Đối với tất cả các loại bảo hiểm không phải Medicaid / CHIP, các kỳ ghi danh mở hàng năm sẽ được áp dụng. Tuy nhiên, các giai đoạn ghi danh đặc biệt có sẵn nếu bạn trải qua một số sự kiện cuộc sống đủ điều kiện, chẳng hạn như mất bảo hiểm hoặc kết hôn không tự nguyện.

Không có một kích cỡ phù hợp cho tất cả khi nói đến bảo hiểm y tế. Kế hoạch tốt nhất cho bạn phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

Bạn có một tình trạng sẵn có?

Nhờ Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, không nhà cung cấp bảo hiểm nào có thể từ chối ai đó vì họ mắc bệnh mãn tính hoặc các vấn đề y tế khác khi họ đăng ký bảo hiểm (một thực tiễn được gọi là bảo lãnh y tế), mặc dù các chương trình Medigap có thể được bảo lãnh về mặt y tế theo một số điều kiện nhất định.

Tuy nhiên, nếu bạn có một tình trạng bệnh từ trước, bạn sẽ muốn xem xét những gì bạn cần từ bảo hiểm của mình để quản lý nó, vì quyền lợi, chi phí tự trả, thuốc theo toa được chi trả và mạng lưới nhà cung cấp khác nhau đáng kể so với kế hoạch khác.

Một hay Hai?

Nếu một thành viên trong gia đình bạn mắc bệnh từ trước hoặc dự kiến ​​chi phí y tế đáng kể trong năm tới, hãy cân nhắc đăng ký cho gia đình vào các chương trình riêng biệt, với mức bảo hiểm mạnh mẽ hơn cho người sẽ cần chăm sóc sức khỏe nhiều hơn trong năm.

Bạn có dùng bất kỳ loại thuốc theo toa nào không?

Hãy chắc chắn kiểm tra công thức (danh sách thuốc) của các chương trình sức khỏe mà bạn đang xem xét. Các chương trình sức khỏe chia thuốc được đài thọ thành các loại, thường được dán nhãn Bậc 1, Bậc 2, Bậc 3 và Bậc 4 (đôi khi cũng có Bậc 5). Bạn có thể nhận thấy rằng một chương trình chi trả thuốc của bạn ở mức chi phí thấp hơn so với một chương trình khác — hoặc một số chương trình không bao trả thuốc cho bạn.

Thuốc ở Bậc 1 là ít tốn kém nhất, trong khi thuốc ở Bậc 4 hoặc 5 chủ yếu là thuốc đặc trị. Thuốc ở Bậc 4 và 5 thường được bao trả bằng đồng bảo hiểm (bạn phải trả theo tỷ lệ phần trăm của chi phí) thay vì đồng thanh toán tỷ lệ cố định.

Do giá nhãn dán đối với các loại thuốc chuyên khoa cao, một số người cuối cùng phải trả tiền túi tối đa trong kế hoạch của họ rất sớm trong năm nếu họ cần các loại thuốc Bậc 4 hoặc 5 đắt tiền. Tuy nhiên, một số tiểu bang đã thực hiện giới hạn chi phí cho bệnh nhân đối với các loại thuốc đặc trị.

Nếu bạn đang đăng ký vào Medicare, bạn có thể sử dụng công cụ tìm chương trình của Medicare khi bạn ghi danh lần đầu tiên và mỗi năm trong thời gian ghi danh mở. Nó sẽ cho phép bạn nhập đơn thuốc của mình và giúp bạn xác định chương trình kê đơn nào phù hợp nhất với bạn.

Bạn có muốn được chăm sóc từ một nhà cung cấp cụ thể không?

Mạng nhà cung cấp khác nhau giữa các nhà cung cấp dịch vụ, vì vậy hãy so sánh danh sách nhà cung cấp cho các gói khác nhau mà bạn đang xem xét. Nếu nhà cung cấp của bạn không ở trong mạng lưới, bạn vẫn có thể sử dụng nhà cung cấp đó nhưng với chi phí tự trả cao hơn hoặc bạn có thể không có bất kỳ vùng phủ sóng nào bên ngoài mạng lưới.

Trong một số trường hợp, bạn sẽ cần phải quyết định xem liệu việc giữ nhà cung cấp dịch vụ hiện tại của bạn có đáng để trả phí bảo hiểm y tế cao hơn hay không. Nếu bạn không có mối quan hệ đặc biệt tốt với một bác sĩ cụ thể, bạn có thể thấy rằng việc chọn một chương trình với mạng lưới hẹp có thể dẫn đến phí bảo hiểm thấp hơn.

Bạn có sớm dự đoán được việc chăm sóc y tế đắt tiền không?

Ví dụ: nếu bạn biết bạn hoặc một thành viên trong gia đình được bảo hiểm sẽ phẫu thuật hoặc bạn đang có kế hoạch sinh con, bạn có thể trả phí bảo hiểm cao hơn để đổi lấy một gói có giới hạn chi trả thấp hơn .

Bạn có thể nhận được giá trị tốt hơn từ một chương trình có tổng giới hạn tự trả thấp hơn bất kể chương trình yêu cầu bạn phải trả bao nhiêu cho các dịch vụ cá nhân trước khi đạt đến ngưỡng đó.

Ví dụ: nếu bạn biết mình sẽ cần thay đầu gối, thì một gói có tổng giới hạn xuất túi là 3.000 đô la có thể có giá trị tốt hơn so với kế hoạch có giới hạn tự trả là 5.000 đô la. Ngay cả khi chương trình thứ hai cung cấp các khoản đồng thanh toán cho các lần khám bác sĩ, chương trình cũ sẽ tính các lần khám bác sĩ của bạn vào khoản khấu trừ.

Cuối cùng sẽ là một thỏa thuận tốt hơn nếu bạn trả toàn bộ chi phí khám bác sĩ nếu bạn biết rằng tất cả chi tiêu chăm sóc sức khỏe của bạn cho các dịch vụ được đài thọ sẽ chấm dứt khi bạn đạt mức 3.000 đô la trong năm.

Việc thanh toán một khoản đồng thanh toán — thay vì toàn bộ chi phí — cho chuyến thăm khám của bác sĩ là một lợi thế trong ngắn hạn. Nhưng đối với những người sẽ cần chăm sóc y tế rộng rãi, tổng giới hạn chi tiêu tự túi có thể là một yếu tố quan trọng hơn.

Bạn có đi du lịch nhiều không?

Bạn có thể muốn xem xét một tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO) có mạng lưới rộng khắp và vùng phủ sóng ngoại mạng vững chắc. Điều này sẽ đắt hơn so với một tổ chức duy trì sức khỏe mạng lưới hẹp (HMO), nhưng sự linh hoạt mà tổ chức này mang lại trong việc cho phép bạn sử dụng các nhà cung cấp trong nhiều lĩnh vực có thể đáng giá.

PPO có xu hướng phổ biến rộng rãi cho những người đang nhận được bảo hiểm của họ từ nhà tuyển dụng, nhưng chúng ít phổ biến hơn nhiều trong thị trường cá nhân (nơi mọi người mua bảo hiểm của họ nếu họ không có quyền truy cập vào kế hoạch của nhà tuyển dụng).

Nhiều khu vực của đất nước không có sẵn các gói PPO hoặc POS, có nghĩa là người đăng ký sẽ không có tùy chọn để chọn một gói có phạm vi phủ sóng ngoài mạng lưới.

Nếu bạn đang đăng ký Medicare và phải đi lại nhiều, thì Original Medicare (cộng với bảo hiểm bổ sung) có lẽ là lựa chọn tốt hơn Medicare Advantage, vì chương trình này có các mạng lưới nhà cung cấp hạn chế có xu hướng được bản địa hóa.

Bạn cảm thấy thoải mái với rủi ro như thế nào?

Bạn có muốn chi nhiều hơn cho phí bảo hiểm hàng tháng để đổi lấy chi phí tự trả thấp hơn không? Có một khoản đồng thanh toán tại văn phòng bác sĩ - trái ngược với việc thanh toán cho tất cả các dịch vụ chăm sóc cho đến khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ của mình - có giá trị bảo hiểm cao hơn không? Bạn có tiền tiết kiệm có thể được sử dụng để trả chi phí chăm sóc sức khỏe của mình nếu bạn chọn một chương trình có mức khấu trừ cao hơn không?

Đây là những câu hỏi không có câu trả lời đúng hay sai, nhưng hiểu được cảm giác của bạn về chúng là một phần quan trọng trong việc chọn chương trình sức khỏe sẽ cung cấp cho bạn giá trị tốt nhất. Phí bảo hiểm hàng tháng sẽ phải được trả bất kể bạn có sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe trị giá một triệu đô la hay không.

Nhưng ngoài phí bảo hiểm, số tiền bạn sẽ trả trong suốt năm phụ thuộc vào loại bảo hiểm bạn có và mức độ chăm sóc y tế bạn cần. Tất cả các chương trình không dành cho người lớn đều bao trả một số loại hình chăm sóc phòng ngừa mà không chia sẻ chi phí — nghĩa là không có khoản đồng thanh toán và bạn không phải trả khoản khấu trừ của mình cho các dịch vụ đó.

Nhưng ngoài ra, bảo hiểm cho các hình thức chăm sóc khác về cơ bản có thể thay đổi đáng kể từ chương trình này sang chương trình khác. Nếu bạn chọn chương trình có phí bảo hiểm thấp nhất, hãy lưu ý rằng chi phí của bạn có thể cao hơn nếu và khi bạn cần chăm sóc y tế.

Bạn có muốn có một tài khoản tiết kiệm sức khỏe (HSA) không?

Nếu vậy, bạn sẽ cần đảm bảo rằng bạn đăng ký Chương trình Sức khỏe Khấu trừ Cao (HDHP) đủ tiêu chuẩn HSA. HDHP được IRS quy định và điều quan trọng là phải hiểu rằng thuật ngữ này không chỉ đề cập đến bất kỳ chương trình nào có mức khấu trừ cao.

Các chương trình này bao gồm chăm sóc phòng ngừa trước khi được khấu trừ, nhưng không bao gồm chi phí nào khác. Các chương trình đủ tiêu chuẩn HSA có các yêu cầu khấu trừ tối thiểu cùng với các giới hạn về chi phí tự trả tối đa.

Bạn hoặc người sử dụng lao động của bạn có thể tài trợ cho HSA của bạn và không có điều khoản "sử dụng nó hoặc làm mất nó". Bạn có thể sử dụng tiền để thanh toán các chi phí y tế bằng đô la trước thuế, nhưng bạn cũng có thể để tiền trong HSA và để nó phát triển.

Nó sẽ luân chuyển từ năm này sang năm khác và luôn có thể được sử dụng — miễn thuế — để thanh toán cho các chi phí y tế đủ tiêu chuẩn, ngay cả khi bạn không còn có chương trình sức khỏe đủ tiêu chuẩn HSA nữa (bạn cần có bảo hiểm HDHP hiện tại đểGóp phầnđến HSA, nhưng không rút tiền).

Một lời từ rất tốt

Bảo hiểm y tế là điều cần thiết, nhưng nó cũng có thể gây khó chịu và phức tạp. Bất kể bạn có một chương trình do chính phủ điều hành, bảo hiểm do chủ lao động của bạn cung cấp hay một chính sách mà bạn mua cho chính mình, sự hiểu biết vững chắc về cách thức hoạt động của bảo hiểm y tế sẽ giúp ích cho bạn.

Bạn càng biết nhiều, bạn càng dễ dàng so sánh các lựa chọn chương trình và biết rằng bạn đang nhận được giá trị tốt nhất từ ​​bảo hiểm y tế của mình. Và hãy yên tâm rằng sự trợ giúp luôn sẵn sàng nếu bạn có thắc mắc.