Liệu pháp bổ trợ cho khối u ác tính

Liệu pháp bổ trợ cho khối u ác tính đề cập đến việc sử dụng các phương pháp điều trị sau phẫu thuật để giảm nguy cơ ung thư tái phát (hoặc ít nhất là trì hoãn nó) và hy vọng cải thiện khả năng sống sót. Nó thường được khuyến cáo cho các khối u ác tính có nguy cơ cao bao gồm các khối u ở giai đoạn IIIB và giai đoạn IIIC nhưng cũng có thể được sử dụng ở các cơ sở khác.

Từ giữa những năm 1990 đến 2015, lựa chọn duy nhất là interferon, chỉ mang lại lợi ích nhỏ đối với sự sống còn. Kể từ năm 2015, Yervoy đầu tiên, sau đó là Opdivo và Keytruda đã được đánh giá và cho thấy cải thiện đáng kể khả năng sống sót không tái phát. Đối với những người có khối u với đột biến BRAF, sự kết hợp của Taflinar và Mekinist cũng có thể làm giảm nguy cơ tái phát.

Mặc dù có khả năng làm giảm nguy cơ tái phát và cải thiện khả năng sống sót, liệu pháp bổ trợ cho các khối u ác tính có nguy cơ cao, nhiều người đủ điều kiện điều trị lại không biết lựa chọn này. Tìm hiểu về thời điểm khuyến nghị điều trị bổ trợ, ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp điều trị khác nhau và những điều cần cân nhắc khi đưa ra quyết định.

SDI Productions / Getty Images

Hiểu về liệu pháp bổ trợ

Khi khối u ác tính được phát hiện trước khi nó di căn đến các vùng xa của cơ thể (trước khi nó chuyển sang giai đoạn 4), phẫu thuật mang lại cơ hội chữa khỏi. Thật không may, một số khối u ác tính có xu hướng tái phát (trở lại) ngay cả sau khi phẫu thuật thành công. Khi điều này xảy ra, người ta cho rằng một số tế bào ung thư còn sót lại sau khi phẫu thuật, nhưng quá ít để được phát hiện bằng các xét nghiệm hình ảnh mà chúng tôi hiện có.

Hóa trị mà những người bị ung thư vú đôi khi nhận được sau khi phẫu thuật vú là một hình thức điều trị bổ trợ mà nhiều người quen thuộc.

Cũng như liệu pháp bổ trợ cho khối u ác tính, phương pháp điều trị được thiết kế để giảm nguy cơ tái phát sau khi điều trị chính (phẫu thuật).

Mặc dù người ta đã biết từ lâu rằng khối u ác tính có thể tái phát, không giống như ung thư vú, các liệu pháp hiệu quả và được dung nạp tương đối tốt để giảm tái phát là một tiến bộ gần đây hơn nhiều.

Khi nào nó được đề xuất?

Việc điều trị bổ trợ có được khuyến khích hay không còn tùy thuộc vào giai đoạn cũng như các đặc điểm khác của khối u.

Xác định các khối u ác tính có nguy cơ cao

Các khối u ác tính có nguy cơ cao (những khối u có nguy cơ quay trở lại đáng kể) bao gồm những khối u:

• có giai đoạn khối u cao hơn, đặc biệt là giai đoạn IIIB và giai đoạn IIIC
• bị loét
• dày hơn 4 mm
• đã lan đến các hạch bạch huyết

Liệu pháp bổ trợ và giai đoạn

Việc điều trị bổ trợ có được khuyến cáo hay không sẽ thay đổi theo giai đoạn của bệnh, nhưng điều quan trọng cần lưu ý là trong mỗi giai đoạn có thể có nhiều loại u ác tính khác nhau vì không phải hai khối u (thậm chí là các khối u cùng giai đoạn) giống hệt nhau. Vì lý do này, bác sĩ có thể đề nghị liệu pháp bổ trợ cho khối u ác tính giai đoạn trước đang liên quan, hoặc thay vào đó, đề nghị liệu pháp bổ trợ trước đó với khối u ở giai đoạn cao hơn.

Giai đoạn đầu (Giai đoạn I và IIA)

Với các khối u ở giai đoạn rất sớm, chẳng hạn như những khối u ở giai đoạn I và giai đoạn IIA, phẫu thuật thường có thể chữa khỏi và liệu pháp bổ trợ sẽ không được khuyến khích (độc tính của liệu pháp bổ trợ sẽ lớn hơn rất nhiều lợi ích tiềm năng của nó).

Nâng cao cục bộ: Giai đoạn IIIB, IIIC và Một số u ác tính IIIA

Ngược lại, những người có giai đoạn IIIB hoặc giai đoạn IIIC (dựa trên phiên bản 7 của hướng dẫn phân giai đoạn) có nguy cơ tái phát rất cao. Mặc dù đã cắt bỏ (cắt bỏ hoàn toàn) ung thư, chỉ có 32% người ở giai đoạn IIIB và 11% người ở giai đoạn IIIC sống sót trong năm năm sau phẫu thuật mà không bị tái phát. Trong trường hợp này, điều trị bổ trợ để giảm tái phát có khả năng cải thiện đáng kể khả năng sống sót, và lợi ích của điều trị bổ trợ thường sẽ lớn hơn nguy cơ.

Liệu pháp bổ trợ (với Opdivo) cũng được chấp thuận cho những người bị u ác tính giai đoạn IIIA có ít nhất một vi di căn đến các hạch bạch huyết.

"Các giai đoạn biên giới:" Giai đoạn IIB, IIC và Một số IIIA

Có một nhóm ở giữa hai giai đoạn này vẫn chưa chắc liệu liệu pháp bổ trợ có lợi hay không, chẳng hạn như các khối u ở giai đoạn IIB, giai đoạn IIC hoặc một số ở giai đoạn IIIA. Với những khối u này, có nguy cơ tái phát cao hơn, nhưng nguy cơ thường ít hơn 20%. Điều trị bằng interferon không được chứng minh là ảnh hưởng đến sự sống còn, nhưng liệu pháp miễn dịch hoặc liệu pháp nhắm mục tiêu có thể, và các thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành để đánh giá lợi ích có thể có.

Những người có khối u thuộc loại này có thể muốn nói chuyện với bác sĩ của họ về lựa chọn tham gia một trong những thử nghiệm này.

Các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến việc điều trị

Ngoài giai đoạn, các yếu tố khác được lưu ý khi xem xét điều trị bổ trợ bao gồm tuổi tác, sự hiện diện của các tình trạng y tế khác (bệnh đồng mắc), khả năng chịu đựng điều trị của một người và sự ưa thích của bệnh nhân đối với việc điều trị.

Sự đối xử

Năm 1996, phương pháp điều trị bổ trợ đầu tiên, interferon alpha2b đã được chấp thuận cho khối u ác tính. Được cho là liều cao (nhưng không phải liều thấp), interferon có một số lợi ích trong việc giảm nguy cơ tái phát, nhưng chỉ có tác dụng tối thiểu đối với tỷ lệ sống thêm.

Hiệu quả của liệu pháp bổ trợ đã có một bước nhảy vọt bắt đầu từ năm 2015 với sự chấp thuận của loại thuốc điều trị miễn dịch đầu tiên. Hiện có ba loại thuốc trị liệu miễn dịch khác nhau cũng như liệu pháp nhắm mục tiêu (thuốc ức chế BRAF kết hợp và chất ức chế MEK) được chấp thuận là lựa chọn, và interferon hiện hiếm khi được sử dụng trong bối cảnh này, ít nhất là ban đầu. Ngoài ra, các lựa chọn khác đang được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng.

Mặc dù việc sử dụng liệu pháp miễn dịch và liệu pháp nhắm mục tiêu để điều trị bổ trợ cho khối u ác tính giai đoạn đầu là tương đối mới, nhưng những loại thuốc này trước đây đã được phê duyệt để điều trị khối u ác tính di căn (giai đoạn IV), và do đó các bác sĩ sử dụng những loại thuốc này rất quen thuộc với các tác dụng phụ và rủi ro của chúng.

Thuốc điều trị miễn dịch

Có một số loại liệu pháp miễn dịch khác nhau, là những loại thuốc hoạt động bằng cách sử dụng hệ thống miễn dịch, hoặc các nguyên tắc của hệ thống miễn dịch, để chống lại bệnh ung thư. Interferon là một cytokine (bộ điều biến hệ thống miễn dịch) hoạt động bằng cách làm nổi bật khả năng chống lại ung thư của các tế bào miễn dịch và là trụ cột của liệu pháp bổ trợ kể từ khi được phê duyệt vào năm 1996 cho đến khi được phê duyệt chất ức chế điểm kiểm soát đầu tiên vào năm 2015.

Hiện có ba chất ức chế điểm kiểm soát có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ. Các loại thuốc này hoạt động về cơ bản là "lột mặt nạ" của các tế bào ung thư để hệ thống miễn dịch có thể nhận ra chúng và tấn công. Hiện có ba loại thuốc ức chế điểm kiểm soát có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ và mặc dù có thể cảm thấy không hài lòng khi sử dụng một loại thuốc "mới", những loại thuốc này trước đây đã được sử dụng với khối u ác tính di căn (giai đoạn IV) cũng như các loại ung thư khác.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) là chất ức chế điểm kiểm soát đầu tiên được phê duyệt như là liệu pháp bổ trợ cho khối u ác tính vào năm 2015 và được chứng minh là kéo dài đáng kể thời gian sống không tái phát khi so sánh với giả dược. Đối với liệu pháp bổ trợ, hiện nay thuốc này thường được thay thế bằng Opdivo hoặc Keytruda, nhưng vẫn có thể được sử dụng cho các khối u ác tính tiến triển trong khi điều trị bằng các loại thuốc này.

Opdivo (Nivolumab)

Một nghiên cứu năm 2017 được xuất bản trongTạp chí Y học New Englandđã so sánh việc sử dụng Opdivo (nivolumab) với Yervoy để điều trị bổ trợ.

Người ta thấy rằng Opdivo dẫn đến thời gian sống sót không tái phát lâu hơn đáng kể so với Yervoy với tỷ lệ tác dụng phụ thấp hơn. Vì lý do này, Opdivo trở thành chất ức chế điểm kiểm soát được ưu tiên sử dụng cho liệu pháp bổ trợ.

Trong một cuộc tiếp theo, Opdivo dường như cũng có lợi ích bền vững so với Yervoy, và lợi ích này có mặt bất kể giai đoạn của khối u ác tính, các xét nghiệm dấu ấn sinh học dự đoán phản ứng với các chất ức chế điểm kiểm tra (biểu hiện PD-L1) và có hay không Đột biến BRAF đã có mặt.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) hiện cũng là một lựa chọn cho liệu pháp bổ trợ. Một nghiên cứu năm 2018 ởTạp chí Y học New Englandđã xem xét những lợi ích và tác dụng phụ của Keytruda so với giả dược đối với ung thư hắc tố giai đoạn III sau phẫu thuật. Tương tự như Opdivo, Keytruda dẫn đến khả năng sống sót không tái phát lâu hơn đáng kể mà không có tác dụng độc hại mới.

Liệu pháp nhắm mục tiêu

Một phương pháp thay thế cho liệu pháp miễn dịch có sẵn cho khoảng 50% những người bị u ác tính ở da (liên quan đến da) có chứa đột biến BRAF. Các liệu pháp nhắm mục tiêu hoạt động bằng cách nhắm mục tiêu các con đường cụ thể trong sự phát triển của tế bào ung thư và do phương pháp điều trị "chính xác" này (thuốc chính xác), thuốc thường có ít tác dụng phụ hơn đáng kể so với thuốc hóa trị.

Phương pháp điều trị hiện được chấp thuận là sự kết hợp giữa chất ức chế BRAF Taflinar (dabrafenib) và chất ức chế MEK Mekinist (trametinib). Một số nhà nghiên cứu đã lập luận rằng tác dụng của liệu pháp nhắm mục tiêu có thể thoáng qua hơn liệu pháp miễn dịch, mặc dù một nghiên cứu năm 2018 trongTạp chí Ung thư học Lâm sàngđã tìm thấy một lợi ích mở rộng cho chế độ này.

Ngược lại với việc tiếp tục sử dụng liệu pháp nhắm mục tiêu với khối u ác tính di căn (các liệu pháp nhắm mục tiêu kiểm soát nhưng không chữa khỏi bệnh), việc điều trị chỉ được tiếp tục trong một năm khi được sử dụng như một điều trị bổ trợ. (Những ưu điểm và nhược điểm có thể có của các phương pháp điều trị khác nhau này được thảo luận bên dưới.)

Các thử nghiệm lâm sàng

Vì các phương pháp điều trị ung thư hắc tố đang tiến triển nhanh chóng và vì mọi phương pháp điều trị hiện được chấp thuận đều đã từng được nghiên cứu trong thử nghiệm lâm sàng, nên các thử nghiệm lâm sàng nên được xem xét cho những người mắc hầu hết các giai đoạn của ung thư hắc tố. Ngoài các nghiên cứu xem xét sự kết hợp của các loại thuốc điều trị miễn dịch, liều lượng thuốc điều trị miễn dịch thấp hơn, và hơn thế nữa, các liệu pháp mới như vắc xin bổ trợ cũng đang được đánh giá. Ngoài ra, việc sử dụng các phương pháp điều trịtrước khi phẫu thuật (liệu pháp bổ trợ tân sinh) đang được xem là một lựa chọn tiềm năng.

Phản ứng phụ

Như với bất kỳ loại thuốc nào, phương pháp điều trị được sử dụng như liệu pháp bổ trợ có thể có tác dụng phụ và tương tác.

Thuốc điều trị miễn dịch

Các tác dụng phụ của chất ức chế điểm kiểm soát có thể thay đổi theo loại thuốc và như đã lưu ý ở trên, có xu hướng nghiêm trọng hơn với Yervoy so với Opdivo hoặc Keytruda.

Các tác dụng phụ phổ biến nhất bao gồm phát ban, tiêu chảy, ho, buồn nôn và mệt mỏi, mặc dù đôi khi có thể xảy ra các phản ứng nghiêm trọng.

Rối loạn nội tiết như suy giáp cũng thường gặp. Có vẻ như những loại thuốc này không có tác dụng đối với một số người đang điều trị bằng steroid hoặc một số loại thuốc kháng sinh. Những người có tiền sử rối loạn tự miễn dịch, những người được cấy ghép hoặc những người có tình trạng hoạt động kém có thể không phải là ứng cử viên tốt cho các loại thuốc này.

Liệu pháp nhắm mục tiêu

Các tác dụng phụ thường gặp khi kết hợp Taflinar và Mekinist bao gồm sốt, phát ban, nhức đầu, tiêu chảy và đau khớp. Các phản ứng bất lợi nghiêm trọng hơn đôi khi xảy ra và có thể bao gồm chảy máu hoặc thủng ruột hoặc các vấn đề chảy máu khác, cục máu đông, suy tim và các vấn đề về mắt.

Quyết định điều trị

Có hai quyết định mà mọi người sẽ cần đưa ra cùng với bác sĩ của họ: có nhận điều trị bổ trợ hay không và loại thuốc nào sẽ sử dụng nếu câu trả lời là có.

Chọn Điều trị so với Không Điều trị

Điều quan trọng là mọi người phải làm việc với bác sĩ của họ để họ hiểu kỹ lưỡng cả lợi ích và rủi ro liên quan đến việc điều trị. Điều trị bổ trợ có thể làm giảm nguy cơ tái phát, nhưng cũng làm tăng tác dụng phụ. Trong khi các hướng dẫn chung được xem xét theo giai đoạn, những yếu tố này thay đổi tùy theo từng người và từng khối u.

Sở thích cá nhân cũng cần được xem xét, với một số người sẵn sàng chịu đựng bất kỳ tác dụng phụ nào để có cơ hội cải thiện khả năng sống sót, và những người khác thích có chất lượng cuộc sống tốt hơn ngay cả khi nguy cơ tái phát cao hơn.

Chọn phương án điều trị tốt nhất

Hiện đang có tranh cãi về phương pháp điều trị bổ trợ lý tưởng cho những người có đột biến gen BRAF (BRAF V600E hoặc BRAF V600K). Tại thời điểm hiện tại, chúng tôi chỉ có các nghiên cứu riêng biệt cho thấy hiệu quả của cả liệu pháp miễn dịch và liệu pháp nhắm mục tiêu, nhưng không có nghiên cứu nào so sánh hai lựa chọn về mức độ hiệu quả hoặc tác dụng phụ. Các nghiên cứu riêng lẻ rất khó so sánh vì một số nghiên cứu bao gồm những người bị u ác tính giai đoạn IIIA và những người khác thì không.

Vì liệu pháp miễn dịch có phản ứng lâu bền hơn liệu pháp nhắm mục tiêu trong ung thư hắc tố giai đoạn IV (liệu pháp miễn dịch có thể giúp tiếp tục kiểm soát khối u ngay cả sau khi ngừng điều trị, nhưng với liệu pháp nhắm mục tiêu, khối u chỉ được kiểm soát miễn là tiếp tục điều trị) một số bác sĩ ưu tiên liệu pháp miễn dịch cho bệnh nhân có hoặc không có đột biến BRAF. Những người khác cho rằng liệu pháp nhắm mục tiêu có thể hoạt động khác với điều trị bổ trợ và một số nghiên cứu cho thấy trường hợp này xảy ra.

Tỷ lệ tái phát

Nhìn vào phản ứng từ một góc độ khác, một số bác sĩ xem xét tiền sử tự nhiên của bệnh và thực tế là nhiều bệnh ung thư trong số này tái phát ngay cả khi điều trị bổ trợ. Trong trường hợp này, một số người lập luận rằng liệu pháp nhắm mục tiêu được sử dụng như một phương pháp điều trị bổ trợ (vì nó có thể được điều trị như một phương pháp điều trị bổ trợ nhưng không phải là một phương pháp điều trị cho khối u ác tính di căn).

Thuốc được sử dụng như thế nào

Cách sử dụng thuốc đôi khi rất quan trọng đối với mọi người trong việc lựa chọn một phương án. Taflinar và Mekinist được dùng bằng đường uống mỗi ngày, trong khi các loại thuốc điều trị miễn dịch được dùng qua đường tĩnh mạch (và phải đến trung tâm truyền dịch) sau mỗi hai tuần đến bốn tuần.

Phản ứng phụ

Một số người có thể chịu đựng được hồ sơ tác dụng phụ của phương pháp điều trị này so với phương pháp điều trị khác, hoặc lo lắng hơn về tác dụng phụ ngắn hạn hoặc dài hạn. Opdivo (nivolumab) thường ít gây độc hơn Taflinar và Mekinist, nhưng Opdivo có nhiều khả năng gây độc vĩnh viễn hơn. Nhìn chung, khoảng 10% số người sử dụng liệu pháp miễn dịch hoặc liệu pháp nhắm mục tiêu ngừng thuốc do tác dụng phụ.

Ngoài ra còn có sự khác biệt về chi phí (và bảo hiểm) có thể đóng một vai trò trong quyết định.

Một lời từ rất tốt

Y học đang thay đổi rất nhanh, và mặc dù điều đáng khích lệ là hiện nay có nhiều lựa chọn hơn để điều trị ung thư hắc tố, nhưng cũng có nhiều quyết định hơn cần được đưa ra đối với việc điều trị. Điều quan trọng là bạn phải là người biện hộ cho chính mình trong việc chăm sóc và đặt câu hỏi. Lấy ý kiến ​​thứ hai chưa bao giờ quan trọng hơn, và nhiều người chọn đến gặp các bác sĩ chuyên về khối u ác tính tại một trong những trung tâm ung thư lớn hơn do Viện Ung thư Quốc gia chỉ định.