Bạn đã cân nhắc việc đăng ký tham gia chương trình sức khỏe EPO chưa? Nếu vậy, điều quan trọng là phải hiểu chính xác những kế hoạch này là gì và chúng hoạt động như thế nào, để đảm bảo rằng kế hoạch sẽ đáp ứng nhu cầu của bạn.
Jose Luis Pelaez Inc. / Blend Images / Getty ImagesĐiều gì xảy ra nếu bạn đã có bảo hiểm sức khỏe EPO? Hiểu rõ thông tin chi tiết về cách thức hoạt động của EPO sẽ giúp bạn sử dụng chương trình sức khỏe của mình một cách hiệu quả và tránh những sai lầm đắt giá.
EPO (Tổ chức Nhà cung cấp Độc quyền) là gì?
Một loại bảo hiểm y tế chăm sóc có quản lý, EPO là viết tắt củatổ chức nhà cung cấp độc quyền. Bảo hiểm sức khỏe EPO có tên này vì bạn phải được chăm sóc sức khỏe của mìnhduy nhấttừ chăm sóc sức khỏenhà cung cấpEPO ký hợp đồng với hoặc EPO sẽ không trả tiền cho dịch vụ chăm sóc. Như trường hợp của các chương trình sức khỏe khác yêu cầu bạn phải ở trong mạng lưới nhà cung cấp của họ, EPO sẽ thanh toán cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới trong các tình huống khẩn cấp.
Giống như những người anh em họ, PPO và HMO, các chương trình sức khỏe EPO có các quy tắc hạn chế chi phí về cách bạn nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Nếu bạn không tuân theo các quy tắc của EPO khi nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thì EPO sẽ không thanh toán cho việc chăm sóc.
Các quy tắc của chương trình sức khỏe EPO tập trung vào hai kỹ thuật ngăn chặn chi phí cơ bản:
- Đối với các dịch vụ được đài thọ, bạn phải nhận các dịch vụ y tế từ các bác sĩ và bệnh viện mà EPO đã thương lượng giảm giá, mặc dù có một ngoại lệ đối với dịch vụ chăm sóc khẩn cấp.
- Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được giới hạn ở những thứ cần thiết về mặt y tế hoặc làm cho chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn thấp hơn về lâu dài, như chăm sóc phòng ngừa.
Bảo hiểm sức khỏe EPO hoạt động như thế nào?
Bạn cần biết gì về việc sử dụng bảo hiểm sức khỏe EPO của mình? Hãy nhớ đọc chính sách bảo hiểm sức khỏe của bạn rất cẩn thận. Duy trì mạng lưới và nhận ủy quyền trước khi cần thiết có thể giúp bạn tiết kiệm rất nhiều tiền. Chúng ta hãy xem xét các khái niệm quan trọng nhất để hiểu.
Bạn phải sử dụng nhà cung cấp trong mạng
Mỗi EPO đều có một danh sách các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được gọi là mạng lưới nhà cung cấp. Mạng lưới này cung cấp mọi loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể tưởng tượng được bao gồm bác sĩ, chuyên gia, nhà thuốc, bệnh viện, phòng thí nghiệm, cơ sở chụp X-quang, nhà trị liệu ngôn ngữ, oxy tại nhà, v.v.
Trong chương trình sức khỏe EPO, bạn chỉ có thể nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ các nhà cung cấp trong mạng lưới. Nếu bạn nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, EPO sẽ không trả tiền cho việc đó; bạn sẽ gặp khó khăn khi tự thanh toán toàn bộ hóa đơn. Vô tình nhận được dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới có thể là một sai lầm rất đắt khi bạn có EPO.
Cuối cùng, trách nhiệm của bạn là biết nhà cung cấp nào đang trong mạng lưới với EPO của bạn. Ví dụ: bạn không thể cho rằng chỉ vì một phòng thí nghiệm ở dưới hành lang từ văn phòng bác sĩ EPO của bạn nên phòng thí nghiệm đó kết nối với EPO của bạn. Bạn phải kiểm tra. Tương tự như vậy, đừng cho rằng cơ sở chẩn đoán hình ảnh đã chụp nhũ ảnh của bạn vào năm ngoái vẫn còn kết nối với EPO của bạn trong năm nay. Mạng lưới nhà cung cấp thay đổi. Nếu bạn đưa ra giả định đó và bạn đã sai, bạn sẽ phải tự thanh toán toàn bộ hóa đơn chụp quang tuyến vú.
Có ba ngoại lệ đối với yêu cầu trong mạng:
- Nếu EPO không có nhà cung cấp trong mạng cho dịch vụ đặc biệt mà bạn cần. Nếu điều này xảy ra với bạn, hãy sắp xếp trước dịch vụ chăm sóc đặc biệt ngoài mạng lưới với EPO. Giữ EPO của bạn trong vòng lặp.
- Nếu bạn đang trong quá trình điều trị chuyên khoa phức tạp khi bạn trở thành thành viên EPO và chuyên gia của bạn không thuộc EPO. EPO của bạn sẽ quyết định xem bạn có thể kết thúc quá trình điều trị với bác sĩ hiện tại của mình hay không trong từng trường hợp cụ thể.
- Đối với những trường hợp khẩn cấp thực sự. Nếu bạn đang bị đột quỵ, đau tim hoặc một trường hợp khẩn cấp thực sự khác, bạn nên đến phòng cấp cứu gần nhất cho dù phòng đó có cùng mạng với EPO của bạn hay không. Theo các điều khoản của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, các chương trình sức khỏe được yêu cầu chi trả chi phí chăm sóc khẩn cấp nhận được tại cơ sở ngoại mạng gần nhất như thể là chăm sóc trong mạng lưới. Tuy nhiên, nếu bạn cần nhập viện từ ER, EPO của bạn có thể yêu cầu ER ngoài mạng lưới chuyển bạn đến bệnh viện trong mạng để nhập viện. Và điều quan trọng là phải hiểu rằng ngay cả khi chương trình sức khỏe của bạn chi trả cho chăm sóc cấp cứu ngoại mạng như thể trong hệ thống, họ vẫn sẽ chỉ thanh toán số tiền mà họ cho là hợp lý và theo thông lệ. Nhưng phòng cấp cứu ngoài hệ thống và các bác sĩ không có hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn, có nghĩa là họ không bắt buộc phải chấp nhận khoản thanh toán của công ty bảo hiểm là thanh toán đầy đủ. Họ vẫn có thể gửi hóa đơn số dư, trừ khi các quy định của tiểu bang cấm. Hơn một nửa số tiểu bang của Hoa Kỳ có các quy định để bảo vệ bệnh nhân cân bằng hóa đơn trong các tình huống khẩn cấp, nhưng cũng cần hiểu rằng luật bảo hiểm y tế của tiểu bang không áp dụng cho các chương trình sức khỏe tự bảo hiểm, vốn bao gồm phần lớn những người có bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động tài trợ.
Bạn có thể không cần phải có bác sĩ chăm sóc chính
Chương trình sức khỏe EPO của bạn nói chung sẽ không yêu cầu bạn phải có bác sĩ chăm sóc chính (PCP), mặc dù bạn vẫn nên tìm một PCP.
Nhưng các "quy tắc" cho chăm sóc chính (và giới thiệu, như được thảo luận bên dưới) theo EPO, HMO, PPO và các kế hoạch POS đã phát triển một chút theo thời gian và có xu hướng hơi linh hoạt. Đây là một ví dụ về một chương trình EPO, do Cigna cung cấp ở Colorado, yêu cầu các thành viên phải có một PCP.
Vì vậy, “quy tắc” thực sự duy nhất là bạn cần chú ý đến những chi tiết cụ thể cho kế hoạch của chính mình. Đúng là hầu hết các EPO không yêu cầu bạn phải có PCP. Nhưng đừng cho rằng của bạn thì không!
Bạn có thể không cần phải có giấy giới thiệu để gặp bác sĩ chuyên khoa
Hầu hết các EPO sẽ không yêu cầu bạn phải có giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính trước khi gặp bác sĩ chuyên khoa. Điều này giúp bạn gặp chuyên gia dễ dàng hơn vì bạn đang tự mình đưa ra quyết định, nhưng bạn cần hết sức cẩn thận rằng bạn chỉ gặp các chuyên gia trong mạng lưới với EPO của bạn. Một lợi thế của việc có một PCP là họ thường quen thuộc với các bác sĩ chuyên khoa trong cộng đồng của bạn và hầu hết các bác sĩ chuyên khoa đều có những mối quan tâm đặc biệt trong chuyên môn của họ, ví dụ, một số bác sĩ ung thư tổng quát có thể quan tâm đặc biệt đến ung thư vú trong khi một số bác sĩ khác có thể có mối quan tâm đặc biệt trong ung thư phổi.
Và cũng giống như "quy tắc" về EPO không yêu cầu bạn phải có PCP, giới thiệu cũng có thể là một vùng xám. Cigna EPO ở Colorado yêu cầu PCP cũng yêu cầu giấy giới thiệu để gặp bác sĩ chuyên khoa. Vì vậy, một lần nữa, điều quan trọng nhất là bạn đã quen thuộc với các quy tắc áp dụng cho kế hoạch cụ thể của bạn hoặc cho bất kỳ kế hoạch nào mà bạn đang xem xét như một giải pháp thay thế. Đừng giả định bất cứ điều gì chỉ đơn giản dựa trên việc kế hoạch là EPO, PPO, POS hay HMO!
Bạn sẽ được yêu cầu cấp phép trước cho các dịch vụ đắt tiền
EPO của bạn có thể sẽ yêu cầu bạn xin phép một số dịch vụ, đặc biệt là những dịch vụ có chi phí cao nhất. Nếu một dịch vụ cụ thể yêu cầu ủy quyền trước (ủy quyền trước) và bạn không nhận được, EPO của bạn có thể từ chối thanh toán. Tuy nhiên, các dịch vụ yêu cầu sự cho phép là một số dịch vụ tự chọn và không phải là dịch vụ khẩn cấp, do đó, một thời gian trễ nhỏ sẽ không nguy hiểm đến tính mạng.
Ủy quyền trước giúp EPO của bạn giảm chi phí bằng cách đảm bảo rằng bạn thực sự cần các dịch vụ mà bạn nhận được. Trong các chương trình như HMO yêu cầu bạn phải có bác sĩ chăm sóc chính, PCP của bạn có trách nhiệm đảm bảo rằng bạn thực sự cần các dịch vụ mà bạn nhận được. Vì EPO của bạn có thể không yêu cầu bạn phải có PCP, nên EPO sử dụng ủy quyền trước như một cơ chế để đạt được cùng một mục tiêu: EPO chỉ thanh toán cho những thứ thực sự cần thiết về mặt y tế.
Các kế hoạch EPO khác nhau về loại dịch vụ nào phải được ủy quyền trước. Hầu hết yêu cầu ủy quyền trước cho những thứ như chụp MRI và CT, thuốc theo toa đắt tiền, phẫu thuật, nhập viện và thiết bị y tế như bình oxy tại nhà. Bản Tóm tắt Quyền lợi và Bảo hiểm của EPO sẽ cho bạn biết thêm về yêu cầu ủy quyền trước, nhưng bạn nên cho rằng bất kỳ dịch vụ đắt tiền nào cũng cần được ủy quyền trước.
Mặc dù bác sĩ của bạn có thể tình nguyện ủy quyền trước cho bạn, nhưng trách nhiệm cuối cùng của bạn là đảm bảo rằng bạn nhận được ủy quyền trước một dịch vụ trước khi nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu bạn không làm như vậy, EPO của bạn có quyền từ chối thanh toán dịch vụ chăm sóc, ngay cả khi dịch vụ chăm sóc đó là cần thiết về mặt y tế và bạn nhận được nó từ một nhà cung cấp trong mạng lưới.
Việc ủy quyền trước cần có thời gian. Đôi khi, bạn sẽ được ủy quyền trước khi rời khỏi văn phòng bác sĩ. Thông thường, nó mất một vài ngày. Trong trường hợp xấu hoặc nếu có vấn đề với ủy quyền, việc này thậm chí có thể mất hàng tuần. Xem các mẹo của chúng tôi về cách yêu cầu ủy quyền trước được chấp thuận.
Bạn không cần phải nộp đơn khiếu nại
Bạn không phải gặp rắc rối với các hóa đơn và biểu mẫu yêu cầu khi bạn có bảo hiểm sức khỏe EPO vì tất cả các dịch vụ chăm sóc của bạn đều được cung cấp trong mạng lưới. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới của bạn lập hóa đơn trực tiếp cho chương trình sức khỏe EPO của bạn cho dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được. Bạn sẽ chỉ chịu trách nhiệm thanh toán khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của mình.
Yêu cầu Chia sẻ Chi phí trong EPO thường thấp hơn Yêu cầu trong PPO
Chia sẻ chi phí là một phương thức mà cả bạn và công ty bảo hiểm của bạn đều phải trả cho một phần dịch vụ. Phần chia sẻ chi phí của bạn có thể bao gồm các khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và / hoặc đồng bảo hiểm.
Không có quy tắc cứng và nhanh khi nói đến việc chia sẻ chi phí trong các loại chương trình sức khỏe khác nhau. Một số EPO có mức chia sẻ chi phí cao, trong khi những EPO khác có mức chia sẻ chi phí thấp. Nhưng nhìn chung, EPO có xu hướng chia sẻ chi phí thấp hơn PPO. Bạn có thể coi đó là sự đánh đổi vì EPO giới hạn bạn chỉ được sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ y tế trong mạng lưới, trong khi PPO sẽ trang trải một phần chi phí của bạn ngay cả khi bạn gặp các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Do mức chia sẻ chi phí thường thấp hơn và phí bảo hiểm thấp, EPO thường là một trong những lựa chọn bảo hiểm sức khỏe kinh tế nhất.
Điểm mấu chốt về Bảo hiểm sức khỏe EPO
EPO có một số đặc điểm chung với HMO và một số đặc điểm chung với PPO. Do đó, bạn có thể coi EPO là con lai giữa HMO và PPO: Giống như HMO, bạn phải ở trong mạng lưới của chương trình. Nhưng giống như PPO, bạn thường không bắt buộc phải nhận được giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc cao cấp của mình để gặp bác sĩ chuyên khoa.
Nhiều người thích sự dễ dàng có thể đặt lịch hẹn với bác sĩ chuyên khoa mà không cần hỏi ý kiến bác sĩ chăm sóc chính. Đồng thời, điều này đôi khi có thể là một thách thức trong đó bạn bị giới hạn ở một số chuyên gia nhất định trong mạng lưới của bạn. Việc có EPO cũng đòi hỏi bạn phải tích cực tham gia vào việc lập kế hoạch các dịch vụ hoặc thủ tục đắt tiền và khiến bạn phải chịu trách nhiệm chính trong việc hoàn thành bất kỳ sự cho phép trước nào được yêu cầu. Nhìn chung, sự kết hợp giữa phí bảo hiểm thấp và chia sẻ chi phí thấp khiến EPO trở thành lựa chọn tốt cho nhiều người. Nếu bạn cảm thấy bối rối khi so sánh các gói khác nhau, hãy xem so sánh HMO, PPO, EPO của chúng tôi. và kế hoạch POS.
