Chính sách Medigap hoạt động như thế nào?

Original Medicare (bao gồm Bảo hiểm Bệnh viện Phần A và Bảo hiểm Y tế Phần B) thanh toán phần lớn chi phí cho các dịch vụ và vật tư y tế liên quan đến sức khỏe của người đăng ký. Nhưng có một số chia sẻ chi phí (đồng bảo hiểm và các khoản khấu trừ) có thể dẫn đến nhiều chi phí tự trả, đặc biệt nếu bạn đang nằm viện, cần các dịch vụ của cơ sở điều dưỡng lành nghề hoặc nhận dịch vụ chăm sóc ngoại trú rộng rãi như lọc máu liên tục.

Bảo hiểm Bổ sung Medicare (còn được gọi là chính sách Medigap) có thể bù đắp những "khoảng trống" này bằng cách thu tất cả hoặc hầu hết các chi phí tự trả mà nếu không bạn đã có Medicare Nguyên thủy. Một số chính sách của Medigap cũng sẽ thanh toán cho một số dịch vụ y tế bên ngoài Hoa Kỳ và các dịch vụ phòng ngừa bổ sung không được Medicare chi trả.

Bảo hiểm Medigap là tự nguyện — bạn không bắt buộc phải mua — và bạn chịu trách nhiệm trả phí bảo hiểm hàng tháng hoặc hàng quý. Medicare sẽ không thanh toán bất kỳ chi phí nào của bạn để mua chính sách Medigap.

kali9 / Getty Hình ảnh

Chính sách Medigap hoạt động như thế nào?

Nếu bạn đang ở trong Original Medicare (Phần A và Phần B) và bạn có chính sách Medigap, trước tiên Medicare thanh toán phần của mình trong số tiền được Medicare chấp thuận cho các chi phí chăm sóc sức khỏe được đài thọ của bạn. Sau đó, chính sách Medigap của bạn thanh toán phần chi phí của nó.

Trong hầu hết các trường hợp, chương trình Medigap đang tính các chi phí tự trả cho những thứ mà Medicare đài thọ, chỉ là không đầy đủ. Chương trình Medigap sẽ không chi trả những thứ như chăm sóc dài hạn hoặc chăm sóc răng miệng và thị lực, vì đó là những thứ mà Medicare không đài thọ.

Ví dụ: nếu bạn bị bệnh tiểu đường loại 2 và đến gặp bác sĩ chăm sóc chính của bạn ba đến bốn tháng một lần để được chăm sóc theo dõi, chính sách Medigap có thể bao gồm đồng bảo hiểm Phần B nhưng không bao gồm khoản khấu trừ Phần B của bạn. Vào đầu năm, bạn sẽ thanh toán 203 đô la chi phí khám sức khỏe đầu tiên của mình (đây là khoản khấu trừ Phần B vào năm 2021).

Sau đó, Medicare thanh toán 80% số tiền được Medicare chấp thuận cho lần khám bác sĩ của bạn và chính sách Medigap của bạn thanh toán 20% còn lại. Medicare chấp thuận số tiền đến văn phòng là $ 65, vì vậy Medicare trả $ 52, Medigap trả $ 13, và bạn không phải trả bất kỳ khoản nào.

Các chính sách Medigap được bán bởi các công ty bảo hiểm tư nhân. Các chính sách này bắt buộc phải được xác định rõ ràng là Bảo hiểm Bổ sung Medicare. Mỗi chính sách phải tuân theo luật liên bang và tiểu bang được thiết kế để bảo vệ người tiêu dùng.

Ở tất cả ngoại trừ ba tiểu bang, các công ty bảo hiểm Medigap chỉ có thể bán cho bạn mộttiêu chuẩn hóaChính sách Medigap được xác định bằng các chữ cái từ A đến N. Còn thiếu một số chữ cái vì các kế hoạch E, H, I và J không còn được bán sau tháng 6 năm 2010 và các Kế hoạch M và N. đã được thêm vào. Những người đã đã có kế hoạch E, H, I, hoặc J được phép giữ chúng.

Kể từ năm 2020, các Kế hoạch C và F không còn dành cho những người mới đủ điều kiện nhận Medicare, mặc dù những người đã đủ điều kiện nhận Medicare trước năm 2020 có thể tiếp tục hoặc đăng ký mới vào các chương trình đó.

Mỗi chương trình Medigap phải cung cấp các quyền lợi cơ bản giống nhau, bất kể công ty bảo hiểm nào bán chương trình đó. Vì vậy, Medigap Plan G có cùng một bộ quyền lợi bất kể công ty bảo hiểm hoặc địa điểm.

Không phải tất cả các gói đều có sẵn ở tất cả các khu vực. Và ba tiểu bang — Massachusetts, Minnesota và Wisconsin — có các chính sách Medigap riêng của họ khác với các chương trình Medigap tiêu chuẩn.

Bảo hiểm Medigap Chi phí Bao nhiêu?

Số tiền bạn phải trả cho chính sách Medigap tùy thuộc vào chương trình bạn chọn và công ty bảo hiểm bạn sử dụng.

Mỗi chương trình (A đến N) cung cấp một loạt lợi ích khác nhau và chi phí thay đổi theo số lượng bảo hiểm. Nói chung, Kế hoạch A, cung cấp ít lợi ích nhất, thường có phí bảo hiểm thấp nhất. Các gói Medigap cung cấp nhiều lợi ích hơn, chẳng hạn như Gói F hoặc G, thường có phí bảo hiểm cao hơn.

Theo Hiệp hội Bảo hiểm Bổ sung Medicare Hoa Kỳ, Chương trình F là một lựa chọn phổ biến, với 54% người đăng ký Medigap chọn Chương trình F trong năm 2018. Kế hoạch N là kế hoạch, với 11% người đăng ký; Kế hoạch D và G có tổng cộng 19% số người đăng ký.

Kể từ năm 2020, Kế hoạch F và Kế hoạch C không còn khả dụng cho những người đăng ký Medicare mới đủ điều kiện mua. Điều này là do Đạo luật Tiếp cận Medicare và CHIP (MACRA) năm 2015 cấm bán (cho những người đăng ký mới đủ điều kiện) các chương trình Medigap bao gồm khoản khấu trừ Phần B, mà cả hai Kế hoạch C và F đều thực hiện.

Medicare Phần B có khoản khấu trừ hàng năm, lên tới $ 203 vào năm 2021 (có thể thay đổi hàng năm). Những người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện trước năm 2020 có thể giữ hoặc mua các Gói C và F. Chỉ có thể mua những những người trước đây đã đủ điều kiện nhưng đang đăng ký lần đầu tiên và các công ty bảo hiểm Medigap ở hầu hết các tiểu bang có thể sử dụng bảo lãnh y tế nếu một người đăng ký chương trình sau khi thời gian đăng ký đầu tiên của họ kết thúc.

Lựa chọn toàn diện nhất có sẵn cho những người đăng ký Medicare mới đủ điều kiện tính đến năm 2020 là Plan G; nó giống với Kế hoạch F ngoại trừ việc nó không bao gồm khoản khấu trừ Phần B.

Các Chương trình Medigap L và K cung cấp bảo hiểm khá toàn diện, nhưng chúng không bao gồm tất cả các chi phí tự trả. Thay vào đó, đối với hầu hết các dịch vụ, họ trả một phần chi phí tự trả (50% cho Gói K và 75% cho Gói L) và người đăng ký thanh toán phần còn lại. Các kế hoạch Medigap này có giới hạn tự trả, sau đó kế hoạch Medigap sẽ thanh toán toàn bộ phần chi phí tự trả được đài thọ: Vào năm 2021, giới hạn là 6.220 đô la cho Kế hoạch K và 3.110 đô la cho Kế hoạch L. Trong khi đó, bạn sẽ không gặp phải khó khăn gì.

Ngoài ra còn có một phiên bản Medigap Plan F và Plan G được khấu trừ cao, yêu cầu người ghi danh phải trả $ 2.370 trước khi chương trình Medigap bắt đầu chi trả quyền lợi.

Chi phí Thay đổi theo Nhà nước và Công ty

Mặc dù Medicare xác định những gì mỗi chương trình Medigap cung cấp, nó không quy định những gì công ty bảo hiểm có thể tính phí. Hiệp hội Hoa Kỳ về Bảo hiểm Bổ sung Medicare đã phân tích phí bảo hiểm Kế hoạch G năm 2020 cho một nam giới 65 tuổi và nhận thấy phí bảo hiểm dao động từ $ 109 / tháng ở Dallas đến $ 509 / tháng ở Philadelphia. Trong mỗi khu vực, có rất nhiều công ty bảo hiểm cung cấp Kế hoạch G, và giá cả khác nhau đáng kể giữa các công ty bảo hiểm này với công ty bảo hiểm khác.

Kể từ năm 2020, phí bảo hiểm hàng tháng cho Chương trình Medigap A (dành cho người 65 tuổi) ở Bắc Carolina dao động từ thấp đến 97 đô la đến cao nhất là 605 đô la. Số tiền này sẽ lên đến hàng năm chênh lệch $ 6,096 giữa phí bảo hiểm cho gói chi phí thấp nhất so với gói chi phí cao nhất — cả hai đều có lợi ích giống nhau.

Chính sách Medigap cung cấp loại lợi ích nào?

Các chương trình Medigap từ A đến N đều bao gồm các lợi ích cơ bản sau:

• Chăm sóc nội trú tại bệnh viện: Bao trả đồng bảo hiểm Medicare Phần A, cộng với bảo hiểm thêm 365 ngày sau khi bảo hiểm Medicare kết thúc (tất cả các chương trình Medigap ngoại trừ Chương trình A chi trả một số hoặc tất cả khoản khấu trừ Medicare Phần A)
• Chi phí bác sĩ và bệnh nhân ngoại trú: Bao trả đồng bảo hiểm Medicare Phần B cho các dịch vụ bác sĩ và điều trị ngoại trú tại bệnh viện (thường là 20% số tiền được Medicare chấp thuận cho dịch vụ), nhưng không phải là khoản khấu trừ hàng năm Phần B
• Máu: Bao gồm ba lít máu đầu tiên bạn cần mỗi năm
• Chăm sóc cuối cùng: Bao gồm đồng bảo hiểm chăm sóc cuối cùng Phần A

Lưu ý: Các Chương trình Medigap K và L thanh toán một phần chi phí cho các dịch vụ ngoại trú và bác sĩ, máu và chăm sóc cuối cùng, nhưng chúng không bao trả đầy đủ các chi phí tự trả cho các dịch vụ đó. Medicare.gov có một biểu đồ cho thấy cách mỗi chương trình chi trả các chi phí tự trả khác nhau mà người thụ hưởng Medicare có thể có.

Tùy thuộc vào chương trình Medigap bạn chọn, bạn có thể được bảo hiểm cho các chi phí và quyền lợi bổ sung mà Medicare không bao trả, bao gồm:

• Khoản khấu trừ hàng năm của bệnh viện (Phần A): Các kế hoạch B đến N, nhưng chỉ được bảo hiểm một phần với các Kế hoạch K và M
• Đồng bảo hiểm cho cơ sở điều dưỡng lành nghề: Các kế hoạch C đến N, nhưng chỉ bảo hiểm một phần với các Kế hoạch K và L
• Chăm sóc khẩn cấp khi đi du lịch nước ngoài: Kế hoạch C, D, F, G, M và N
• Các khoản phí bác sĩ vượt quá Medicare Phần B: Gói F và G

Một khoản phí vượt quá là số tiền cao hơn số tiền được Medicare chấp thuận mà một bác sĩ không tham gia vào chương trình Medicare (nhưng hoàn toàn không chọn không tham gia) có thể tính phí.

Khi nào tôi có thể mua chính sách Medigap?

Không giống như Medicare Advantage và Medicare Phần D, không có thời gian ghi danh mở hàng năm cho các chương trình Medigap.

Các quy tắc liên bang cấp cho Medigap thời hạn đăng ký mở một lần trong sáu tháng, bắt đầu khi bạn từ 65 tuổi trở lên và đã đăng ký vào Medicare Phần B. Trong thời hạn đó, tất cả các chương trình Medigap có sẵn trong khu vực của bạn đều có sẵn cho bạn với hình thức đảm bảo -cơ sở phát hành, bất kể tiền sử y tế của bạn. Sau khi cửa sổ đó kết thúc, nó biến mất vĩnh viễn.

Có một số trường hợp hạn chế sẽ cho phép bạn có quyền phát hành được đảm bảo để mua gói Medigap sau khi thời hạn ban đầu đó kết thúc, nhưng phần lớn, các gói Medigap được bảo lãnh về mặt y tế sau khi thời hạn sáu tháng đó kết thúc. Trong khi đó, bạn sẽ không gặp phải khó khăn gì.

Ngoài ra, không có yêu cầu liên bang nào về việc các công ty bảo hiểm Medigap cung cấp các kế hoạch trên cơ sở vấn đề được đảm bảo khi người nộp đơn dưới 65 tuổi và đăng ký vào Medicare do khuyết tật (15% tổng số người thụ hưởng Medicare trên toàn quốc - hơn 8 triệu người - dưới tuổi 65).

Bạn có thể nhấp vào một tiểu bang trên bản đồ này để tìm hiểu cách thức tính đủ điều kiện của Medigap được quy định ở mỗi tiểu bang.

Các tiểu bang có thể đặt ra các quy tắc riêng để đủ điều kiện tham gia Medigap. Phần lớn các bang đã thực hiện luật đảm bảo ít nhất một số quyền tiếp cận với các chương trình Medigap cho những người thụ hưởng dưới 65 tuổi và một số bang đã giúp người đăng ký chuyển đổi từ chương trình Medigap này sang chương trình Medigap khác dễ dàng hơn, ngay cả sau khi thời hạn đăng ký đầu tiên của họ kết thúc. Các bác sĩ cho biết thêm:

Tôi Có Cần Chính Sách Medigap Nếu Tôi Đăng Ký Tham Gia Chương Trình Medicare Advantage không?

Miễn là bạn đã đăng ký vào Chương trình Medicare Advantage, bạn không cần phải mua chính sách Medigap và nó sẽ không cung cấp cho bạn bất kỳ quyền lợi nào. Trên thực tế, bất kỳ ai bán cho bạn chính sách Medigap là bất hợp pháp nếu bạn đang tham gia chương trình Advantage.

Nếu bạn có một chương trình Medigap và sau đó chuyển từ Original Medicare sang Medicare Advantage, bạn được phép giữ lại chương trình Medigap của mình — và một số người làm như vậy, để đảm bảo rằng chương trình sẽ vẫn ở đó nếu họ muốn chuyển trở lại Original Medicare trong thời hạn "quyền dùng thử" của họ là một năm. Gói Medigap sẽ không thanh toán cho bất kỳ khoản khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm nào của chương trình Advantage của bạn, vì vậy về cơ bản nó sẽ là bảo hiểm không hoạt động trong suốt thời gian bạn có Advantage kế hoạch.

Ai Khác Không Cần Bảo Hiểm Medigap?

Các chương trình Medigap không cần thiết nếu bạn được Medicaid bao trả ngoài Medicare (tức là đủ điều kiện kép), hoặc nếu bạn có bảo hiểm theo một chương trình do chủ nhân tài trợ cung cấp bảo hiểm bổ sung cho Medicare.

Theo phân tích của Kaiser Family Foundation, 30% người thụ hưởng Original Medicare có bảo hiểm bổ sung từ chương trình do chủ lao động tài trợ vào năm 2016, 29% có bảo hiểm Medigap và 22% có Medicaid. Hầu hết những người còn lại — 19% của tất cả những người thụ hưởng Original Medicare — hoàn toàn không có bảo hiểm bổ sung, trong khi 1% có một số loại bảo hiểm bổ sung khác.

Tôi có thể Tìm hiểu thêm về Bảo hiểm Medigap ở đâu?

Trước khi mua một chương trình Medigap, điều quan trọng là bạn phải hiểu các quy định về Medigap của Medicare, các quyền của bạn và các tùy chọn Medigap có sẵn ở tiểu bang của bạn. Các nguồn sau đây là một nơi tốt để bắt đầu:

• Chọn Chính sách Medigap: Hướng dẫn từ Medicare
• Bảo hiểm bổ sung cho Original Medicare: Một nguồn tương tác về bảo hiểm Medigap từ Trung tâm Quyền của Medicare
• Các chương trình hỗ trợ bảo hiểm y tế của tiểu bang (SHIP): các chương trình cung cấp dịch vụ tư vấn và hỗ trợ trực tiếp cho những người có Medicare